小儿肠套叠的手术治疗

【中图分类号】R574.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）11-0080-02【关键词】肠套叠手术肠套叠是婴幼儿时期最常见的急腹症之一。是肠管及其肠系膜套入邻近肠腔内的一种特殊类型的肠梗阻，腹痛、呕吐、便血及腹部肿块为主要表现，常见于2岁以下婴幼儿，4～10个月为发病年龄高峰。男孩比女孩多2～3倍。健康肥胖儿多见。发病季节与胃肠道病毒感染流行相一致，以春末夏初最为集中。1临床表现小儿肠套叠的临床症状随年龄而有所不同。1.1腹痛（哭闹）腹痛为肠套叠出现最早且最主要的症状，而哭闹则为婴儿腹痛特有的表现，以突发、剧烈、节律性的哭闹为特征。原本很健康的婴儿忽然哭闹不安，面色苍白，紧握双拳，屈膝缩腹，手足乱动，拒食拒奶，发作持续3～5分钟而后自行缓解。间隔10～20分钟，重新发作。这种阵发性哭闹是由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜被牵拉，肠套鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈腹痛，当蠕动波过后，病儿即转为安静。随着缓解期逐渐缩短，患儿渐渐地精神萎靡，嗜睡,随后进入休克状态，而哭闹、腹痛反不明显。1.2呕吐肠套叠早期症状之一，腹痛发作后不久就发生呕吐，初为乳汁乳块或食物残渣，以后带有胆汁，晚期则吐粪便样液体。早期呕吐系因肠系膜被强烈牵拉，导致神经反射性呕吐，晚期则由肠梗阻引起。1.3便血便血为肠套叠特征性表现，便血多发生于疾病开始的8～12小时，典型的血便是红果酱样粘液血便，也可有鲜血便或脓血便，几小时后又可以重复排出几次。纵使家长忽视了婴儿的哭闹和呕吐，但在发生血便时一定会来医院求治。一部分患儿来院就诊时尚未便血，肛门指检时可发现指套上染有果酱色粘液。出血是由于肠套叠时，肠系膜被牵人嵌闭于套入部的肠壁间，发生血液循环障碍而引起粘膜渗血，与肠粘液、粪便混合面形成暗红色胶冻样液体。1.4腹部肿物腹部触及肿物是有意义的诊断。肿物多位于右上腹或中上腹，实性、光滑、稍可移动，并有压痛。随病情进展，肿物变长，沿结肠框分布，呈腊肠状。多数病儿由于回肠末端及盲肠套入结肠内,右下腹比较松软而有空虚感。严重者套入部达直肠，肛门直诊可触及子宫颈样物,偶见肿物从肛门脱出。一旦肠管有坏死倾向，腹胀加重,腹肌紧张,肿物常触诊不清。1.5全身情况病程早期，病儿一般情况良好，体温正常，仅表现为面色苍白，精神欠佳。晚期精神萎靡、表情呆钝、嗜睡、脱水、发热，甚至有休克、腹膜炎征象。2手术疗法空气或钡液灌肠复位失败或发生肠穿孔，肠套叠超过48～72h或病情严重疑有肠坏死者，以及小肠型肠套叠均需手术治疗。术前准备包括纠正水和电解质紊乱，使用抗生素，退热及输血等。2.1手法复位术右下腹或右上腹横切口，在套叠远端肠段用挤压手法使其整复，切忌强行牵拉套叠近端肠段。复位成功后务必详细检查是否存在病理性肠套叠起点，必要时一并处理。对原发复发性肠套叠手术的患儿，手法复位后如未发现病理起点，存在游动盲肠者可行盲肠右下腹膜外埋藏固定法，以减少复发。如阑尾有损伤，呈现水肿和淤血时，可将其切除。2.2肠切除肠吻合术术中见鞘部已有白色斑块状动脉性坏死或套入部静脉性坏死，争取做肠切除一期吻合术。必要时亦可延迟24～48小时再吻合。2.3肠外置或肠造口术当患儿存在休克，病情危重时；或肠套叠手法复位后局部血液供给情况判断有困难时；可将肠袢两断端或可疑肠袢外置于腹壁外，切口全层贯穿缝合，表面覆盖油纱保护，24～48小时后，待休克纠正，病情平稳，再行二期肠吻合术。观察可疑肠袢循环恢复情况决定还纳入腹，抑或肠切除肠吻合。如肠切除后患儿全身或局部循环不满意，无法行肠吻合时，可行肠造口术。3预后小儿原发性肠套叠如能早期就诊、早期诊断、早期治疗，预后良好。绝大多数病例可采用灌肠复位，复位成功率达90%以上。小儿原发性肠套叠复位后极少复发。随着我国人民生活水平提高，医疗条件改善，科普宣传的普及，家长及儿科工作者更加关注小儿肠套叠，晚期肠套叠患儿已少见，已罕见死亡，目前肠套叠的病死率仅为1％。