股骨干骨折

股骨于骨折多见于儿童及青壮年，男多于女，以股骨干中部骨折最多，可为横行、斜形、螺旋、粉碎及青枝型。多由直接暴力所造成，间接暴力所产生的杠杆作用、扭转作用亦能引起骨折。直接暴力引起者多为横断或粉碎骨折；间接暴力引起者多为斜形或螺旋骨折，此骨折均属不稳定性骨折。青枝型骨折仅见于小儿。股骨干骨折多由强大暴力所造成，骨折后断端移位明显，软组织损伤常较重。骨折移位的方向，除受外力和肢体重力的影响外，主要是受肌肉牵拉所致。1．股骨干上1／3骨折骨折近端因受髂腰肌、臀中肌、臀小肌，以及其他外旋肌群的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位；骨折远段由于内收肌群作用则向后、向上、向内移位2．股骨干中1／3骨折两骨折段除有重叠畸形外，移位方向依暴力而定，但多数骨折近段呈外展屈曲倾向，远端因内收肌的作用，其下端向内上方移位。无重叠畸形的骨折，因受内收肌收缩的影响而有向外成角的倾向。3．股骨干下1／3骨折因膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后移位。严重者，骨折端有损伤胭动、静脉及坐骨神经的危险（6―73）。【临床表现与诊断】

有明显外伤史，伤后局部肿胀、疼痛、压痛、功能丧失，出现缩短、成角或旋转畸形，有异常活动，可扪及骨檫音。严重移位的股骨下1／3骨折，在胴窝部有巨大的血肿，小腿感觉和运动障碍，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，末梢血循环障碍，应考虑有血管、神经的损伤。损伤严重者，由于剧痛和出血，早期可合并外伤性休克。严重挤压伤、粉碎性骨折或多发性骨折，还可并发脂肪栓塞。X线检查可显示骨折的部位、类型及移位情况。【治疗】

处理股骨干骨折，应注意患者全身情况，积极防治外伤性休克，重视对骨折的急救处理，现场严禁脱鞋、脱裤或作不必要的检查，应用简单而有效的方法给予临时固定，急速送往医院。股骨干骨折的治疗采用非手术疗法，多能获得良好的效果。但因大腿的解剖特点是肌肉丰厚，拉力较强，骨折移位的倾向力大，在采用手法复位，夹板固定的同时需配合短期的持续牵引治疗。必要时，还需切开复位内固定。1．整复方法患者取仰卧位，一助手固定骨盆，另一助手用双手握小腿上段，顺势拔伸，并徐徐将伤肢屈髋屈膝各90。，沿股骨纵轴方向用力牵引，矫正重叠移位后，再按骨折的不同部位分别采用下列手法。（1）股骨上1／3骨折：将伤肢外展，并略加外旋，然后术者一手握近端向后挤按，另一手握住远端由后向前端提。（2）股骨中1／3骨折：将伤肢外展，术者以手自断端的外侧向内挤按，然后以双手在断端前、后、内、外夹挤。（3）股骨下1／3骨折：在维持牵引下，膝关节徐徐屈曲，并以紧挤在胭窝内的双手作支点将骨折远端向近端推迫。对于成年人或较大年龄儿童的股骨干骨折，特别是对粉碎骨折、斜行骨折或螺旋骨折，多采用较大重量的骨骼牵引逐渐复位，只要牵引方向和牵引重量合适，往往能自动得到良好的对位，无须进行手法复位。3-5天后经X线床头透视或照片，骨折畸形已纠正，可逐步减轻牵引重量。若为横断骨折仍有侧移位者，可用双手的手指或手掌，甚至十指合扣的两前臂的压力，施行端提和挤按手法以矫正侧方移位。粉碎骨折可用四面挤按手法，使碎片互相接近，斜形骨折如两斜面为背向移位时，可用回旋手法使远端由前或由后绕过对面，粉碎骨折因愈合较慢，牵引时间可适当延长。2．固定方法

（1）夹板固定：骨折复位后，在维持牵引下，根据上、中、下不同部位放置压垫，防止骨折的成角和再移位。股骨干上1／3段骨折，应将压垫放在近端的前方和外方，股骨干中1／3骨折，把压垫放在骨折线的外方和前方，股骨干下1／3骨折，把压垫放在骨折近端的前方。再按照大腿的长度放置四块夹板，后侧夹板上应放置一较长的塔形垫，以保持股骨正常的生理弧度，然后用四条布带捆扎固定。（2）持续牵引：由于大腿部肌肉丰厚，肌力强大，加之下肢杠杆力量强，对骨折施行手法复位夹板固定术后，仍有可能使已复位的骨折端发生成角甚至侧方移位。因此，还应按照病人年龄、性别、肌力的强弱，分别采用持续皮肤牵引或骨牵引，才能维持复位后的良好位置。皮肤牵引适用于儿童和年老、体弱的成年人；骨骼牵引适用于下肢肌肉比较发达的青壮年或较大年龄的儿童。儿童牵引重量约1／6体重，时间约3-4周；成人牵引重量约1／7体重，时间约8―10周。l周后床边X线照片复查，如骨折对位良好，即可将牵引的重量逐渐减轻至维持重量，一般成人为5kg左右，儿童为3kg左右。在维持牵引的过程中，应注意调整牵引的重量和方向，检查牵引装置，保持牵引效能，防止过度牵引，以达到维持骨折良好的对位对线的目的。股骨干骨折常用的持续牵引方法有以下几种：①垂直悬吊皮肤牵引：适用于3岁以内的儿童。此法是把患肢和健肢同时用皮肤牵引向上悬吊，用重量悬起，以臀部离开床面一拳之距为宜，依靠体重作对抗牵引。如果臀部接触床面，说明牵引重量不够，要重新调整重量，使臀部离开床面。牵引期间要注意双下肢血液循环情况。此法患儿能很快地适应，对治疗和护理都比较方便。一般牵引3-4周后，骨折均可获得良好的愈合。②皮肤牵引：适用于小儿或年老体弱的人。用胶布贴于患肢内、外两侧，再用绷带裹住，将患肢放置在牵引架（托马氏架）上。4-8岁的患儿牵引重量为2―3kg，时间为3―4周；成人约为1／7-1／12体重，一般以不超过5kZ为宜，时间约为8―10周。用皮肤牵引时，应经常检查，以防胶布滑落而失去牵引作用。③骨骼牵引：较大儿童及成人采用骨骼牵引，并将患肢放在布朗架上按部位不同，可采用股骨髁上牵引、股骨髁牵引或胫骨结节牵引。股骨髁上牵引：适用于中1／3骨折或远折端向后移位的下1／3骨折。中1／3骨折应置患肢于外展中立位，下1／3骨折应置患肢于屈髋屈膝中立位。股骨髁牵引：适用于上1／3骨折和远侧骨折端向前移位的下1／3骨折，患肢置屈髋屈膝中立位。胫骨结节牵引：适用于上1／3骨折和骨折远端向前移位的下1／3骨折，患肢置屈髋外展位。较大的儿童或少年不宜在胫骨结节部穿针，应向下2-3em处穿针。3．手术治疗的适应症股骨干骨折经过非手术治疗，一般都能获得满意的效果。但有以下情况者，可考虑手术切开复位内固定。严重开放性骨折早期就诊者；合并有神经血管损伤，需手术探查及修复者；多发性损伤，为了减少治疗中的矛盾，便于治疗者；骨折断端间嵌夹有软组织者。常用的手术方法有接骨板固定和髓内针固定两大类，上、中1／3骨折，多采用髓内针，下1／3骨折多采用接骨板。手术治疗存在着可能发生感染，骨痂生长慢，股四头肌粘连，骨折愈合时间偏长等缺点，所以必须严格掌握手术适应症。股骨干骨折畸形愈合成角大于10°―15°、旋转大于30°、重叠在2-3cm以上者，若骨折在3个月以内，愈合未坚固，患者体质较好，可在充分麻醉下，重新折骨后给予外固定；若骨折已超过3个月，愈合坚强，手法折骨有困难者，应切开复位给予内固定。对迟缓愈合者，应着重改进外固定装置，延长固定时间，给骨折处按摩、卡挤和纵向压力刺激以促进骨折愈合。骨折不愈合者应施行手术内固定和植骨术治疗。4．药物治疗按骨折治疗的三期辨证用药，早期可服新伤续断汤，中期服接骨丹，后期服健步虎潜丸。5，练功活动较大儿童、成人患者的功能锻炼应从复位后第2天起，开始练习股四头肌舒缩及踝关节、跖趾关节屈伸活动。如小腿及足出现肿胀可适当按摩。从第3周开始，直坐床上，用健足蹬床，以两手扶床练习抬臀，使身体离开床面，以达到使髋、膝关节开始活动的目的从第5周开始，两手提吊杆，健足踩在床上支撑，收腹、抬臀，臀部完全离床，使身体、大腿与小腿成一乎线，以加大髋、膝关节活动范围。经照片或透视，骨折端无变位，可从第7周开始扶床架练习站立解除牵引后，对上1／3骨折加用外展夹板，以防止内收成角，在床上活动1周即可扶双拐下地作患肢不负重的步行锻炼。当骨折端有连续性骨痂时，患肢可循序渐进地增加负重。经观察证实骨折端稳定，司改用单拐，1-2周后才弃拐行走。此时再拍X线照片检查，若骨折没有重新移位，且愈合较好，方方可解除夹板周定。