40例股骨干骨折自动加压钢板内固定术后并发症及处理

【摘要】目的及时发现股骨干骨折术后并发症并有效处理。方法对我院于2000-2007年股骨干骨折术后出现并发症的40例病人进行分析，包括关节僵硬，感染，骨延迟愈合、骨不连，断钉、断板、弯曲松动退出、畸形愈合短缩等，采取不同方法进行积极二次治疗。结果40例病人经及时的二次治疗，临床均获较好效果，经过6月～2年的随访，无再次并发症发生。结论及时发现并发症，立即针对病因采取综合有效的措施，进行个体化治疗，争取最好的疗效。【关键词】股骨干骨折术后并发症处理股骨干骨折约占全身骨折的6％，多数骨折由强大的直接暴力所致，局部出血较多。股骨干周围有丰富的肌肉，粉碎性骨折块常发生明显的移位，与其他部位相比，手术不利于骨折的稳定，容易发生术后并发症。1临床资料1.1一般资料2000年至2007年期间因股骨干骨折采用自动加压钢板内固定术治疗后出现并发症40例，男31例，女9例，年龄l2岁～67岁，中位年龄39岁。所有病例均已行切开复位加压钢板内固定术，其中股骨上段骨折5例，中段骨折12例，下段骨l3例。伤时合并同侧髋脱位l例，同侧骨盆骨折3例，膝关节内骨折4例，双股骨骨折l例，合并其他部位骨折损伤1例，所有病例均采用加压钢板内固定治疗,术后主要并发症为：关节僵硬26例，感染2例，骨延迟愈合、骨不连5例，断钉、断板、弯曲松动退出4例，畸形愈合短缩3例等,部分病例合并有两种以上的并发症。其中内固定材料与并发症直接相关的l2例。29例病例手术后6个月检查均有不同程度的膝关节屈伸受限,活动范围在50度以内者21例，占52.5％。1.2治疗方法与结果40例均进行了积极治疗，二次内固定手术l3例，其中5例去掉原固定钢板改用交锁钉固定+植自体骨治疗，6例将原加压钢板改为加长两孔加压钢板固定+植自自体骨治疗。关节僵硬松解术1例，股四头肌成形术1例。其余行保守治疗，经过6月～3年的随访，二次治疗结果均满意。2讨论2.1股骨骨折内固定材料的选择股骨干骨折内固定的优点在于使骨折早期获得解剖复位，进行功能锻炼，避免因长期牵引、卧床引起的骨质疏松、关节僵硬等并发症。理想的内固定，应使骨折端稳定而有利局部微循环的建立，促进骨折早期愈合，而在骨折已愈合后，内固定材料固定强度逐渐减小，以使负荷传导于骨折端[1]，骨折端在生理应力环境下进一步愈合塑型。因此，选择一种力学分布合理、应力遮挡小、内固定牢靠、手术操作方便、能早期恢复患肢功能的内固定物，是股骨干骨折治疗的关键所在。我院处于贫困地区，目前临床上股骨骨折仍以加压钢板固定为主。选择内固定材料方面，要了解各种材料的性能和力学特点，这往往是手术成败的关键。对于普通钢板其刚度和强度较差，钢板固定时，应尽量选择加压钢板或角形钢板。用钢板固定时应置于外侧，错置于前侧者钢板极易发生疲劳骨折而失效，钢板的长度应至少是骨折端骨干直径的5倍，或远近端骨干分别至少有3枚螺丝钉固定。Wenda[2]等指出髓内钉治疗骨折愈合率优于其他方法，能够恢复股骨的解剖结构，抵抗骨端剪力和弯曲力，达到良好的骨折复位和坚强的内固定。同时髓内钉固定对骨质血管破坏较钢板轻，且血管修复早。传统的梅花针只在骨干中轴线上呈直线状固定作用，无防旋转作用，术后需要较长时间的外固定。带锁髓内钉具有抗旋转、抗短缩、牢固的特点，允许早期负重，克服了普通髓内固定对抗扭转应力较弱的不足，明显优于普通髓内钉及加压钢板，其缺点是损伤较大，强度大[3]。故处理钢板内固定术后并发症需二次手术，选择交锁髓榷つ诠潭ㄎ选2.2并发症防治2.2.1关节僵硬膝关节僵硬是股骨干骨折常见并发症，若功能锻炼不能恢复或时间太久可在麻醉下作手法松解，或行股四头肌成形术。我们认为在保证骨折愈合的前提下，术后24～48小时开始早期主动、被动的活动，以及CPM等功能练习器的使用，但在康复过程中，要遵循渐进地锻炼。2.2.2感染多见于肥胖的患者，皮下脂肪层厚，感染后应早期手术切开保证引流通畅，或是在保证骨折已愈合情况下，提前取出内固定。强调术中操作要轻柔，严格无菌，术前、术中预防性应用抗生素。对一些开放性损伤，可在骨牵引下待伤口愈合后，再行手术。对严重的股骨中下段三度损伤，可采用骨外固定器，使骨折在功能活动中愈合。2.2.3骨缺损、延迟愈合、骨不连、骨折以后，不稳定和不当的固定将破坏骨折愈合的生物学和生物力学环境，是造成骨折延迟愈合、不愈合的主要原因。临床上：一是内固定器材薄弱，骨折愈合过程中出现钉板断裂致骨折部移位、成角、旋转等畸形发生；二是内固定器材过强，如应用厚钉板超强内固定，可出现骨折部生长迟缓或断端骨吸收后留下大于0.5cm的骨缺损。本组骨不连3例均在第一次手术后半年到一年来诊，x线表现断端无明显骨痂生长，骨折线清晰。在非手术治疗无效情况下，行第二次手术，2例去掉原固定钢板改用交锁钉固定+植自体骨治疗，l例在原内固定基础+植自体骨治疗。故我们认为对有较大的骨折缺损或骨折间隙超过3～5mm，应早期采用植骨（自体骨或同种异体骨）。2.2.4内固定材料的断裂、弯曲、松动及退出产生原因①违反AO技术的应用原则，作为承重肢的股骨干，负重时，身体的重力落于肢体的内侧，即股骨的外侧为张力侧，此时钢板的位置应在外侧或后外侧，本组发生钢板螺钉断裂2例。②材料选择不当或不配套，导致断端分离，力矩失衡。③术后负重活动锻炼不当所致。对于粉碎骨折由于小骨片在骨折间隙内活动，活动过早或过度可使内固定变形或折断，骨折移位，同时肢体肌肉废用性萎缩，此时如稍有外伤即可发生再骨折或内固定物断裂，使加压钢板内固定失败，骨不愈合的病例改用带锁髓内钉+植骨应视为首选补救措施。参考文献[1]胥少汀,葛宝丰,徐印钦等.实用骨科学（第二版），人民军医出版社，200l,446-449．[2]MasonMM,someobservationsonfractureofthehandoftheradiuswithareviewofonehundredcases．Jsurg,1954.42：123-132．[3]张伟佳,吴克俭,王富等.带锁髓内钉治疗陈旧性股骨干骨折并发症及防治，中国矫形外科杂志2003[21]：1454-1455.