急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床分析(2)

3．2合理采用LC手术方法随着腹腔镜手术经验的积累以及器械的不断完善，LC治疗急性结石性胆囊炎已不再受到限制。结合本组LC的成功实施，根据胆囊壁的厚度、胆囊三角区粘连程度以及有无胆总管异常等情况，一般采用以下几种手术方法：（1）顺行胆囊切除。适合胆囊三角区粘连不重。往往此类病人发病时间不长或症状不重，485例采用此术式，手术时间短，平均40min左右，术后恢复快。（2）顺逆结合胆囊切除。解剖胆囊壶腹部两侧，遇胆囊动脉先予以处理，两侧会合后再向胆囊管方向解剖约0．5cm胆囊管即可。此术式适合于胆囊三角区粘连。尤其胆囊管解剖困难，但胆囊壁水肿并不重。此术式操作较繁琐，但要注意壶腹部与胆囊管移行部位。本组8例成功采用此术式，耗时在2．5h左右。（3）保留部分胆囊床胆囊大部切除术。适合于三角区粘连不重，胆囊管能解剖，但胆囊壁纤维增厚，解剖层次不清，难以剥离胆囊壁。此法腹腔污染重，取石时间长，术后短期发热、腹痛明显，住院时间略长。本组病例14例，无一例出现胆汁瘘等并发症。在LC术中采用以上方法时应注意：（1）分离胆囊与粘连组织时必须要耐心细致的操作在其解剖间隙分离，多用电凝，少用电烧，防止过多渗血影响视野。（2）肿大的胆囊适当减压，因肿大的胆囊影响牵引和三角区的显露，适当的减压利于操作。（3）对于胆囊开放的病例，腹腔内反复用盐水或甲硝唑冲洗，避免肝下积液、积脓。

3．3掌握中转开腹的时机任何一种手术方法都是以减少病人的痛苦、提高疗效、减少并发症为原则。对于胆囊明显坏疽、穿孔或胆囊管无法分离，胆囊动脉出血无法控制等情况，切勿片面追求LC成功率而勉强镜下操作，应果断中转开腹手术。要认识到中转开腹是确保病人安全、降低并发症发生率的重要举措。而不是LC手术失败才中转开腹［3］。我们认为，下列情况：（1）胆囊三角致密粘连，解剖关系混乱，造成分离困难时。（2）难以控制的大出血和严重的胆囊床渗血。（3）胆囊与周围广泛粘连，松解后发现或怀疑肠管等脏器损伤。（4）术中发现或可疑有胆总管、肝总管损伤。（5）无法确认的异常解剖关系。（6）发现或可疑肿瘤或者其它疾病需要手术及时处理。本组33例中转开腹，虽然病人一时难以接受。但避免了严重并发症的发生，术后均恢复满意。

3．4酌情放置腹腔引流急性结石性胆囊炎LC术中多不用放置腹腔引流，但对某些特殊情况，有作者认为LC放置腹腔引流仍是LC治疗的一个不可缺少的措施［1］。根据本组体会，以下情况需放置腹腔引流：（1）急性胆囊炎合并胆囊周围脓肿或胆囊坏疽；（2）术前腹腔内有较多渗出物；（3）行胆管切开取石者；（4）术者认为胆囊管夹闭不牢靠；（5）胆囊床创面渗血。引流时间应根据引流量及引流性状而定。本组535例LC治疗急性结石性胆囊炎的经验表明：既往认为是LC禁忌证的急性结石性胆囊炎，随着LC病例增多，经验积累及术中协调配合，目前已成为LC的适应证。因此，胆囊结石并急性胆囊炎施行LC术，不仅要在术前敏锐地把握手术时机，而且要在术中熟练掌握中转开腹的判断能力。总之，施行LC术是安全有效的，能够减少中转开腹和术后并发症的发生。使患者以最小的创伤获得满意的治疗效果。