严重下颈椎骨折脱位的外科处理（附21例报告）中国骨与关节损伤杂志 2006,21(5):332~33

（附21例报告）

王长峰贾连顺胡玉华钱金用

摘要目的：探讨严重下颈椎骨折、脱位合理的外科治疗策略，提出前路复位，如成功则行前路植骨内固定术；如前路复位失败，则后路复位固定，再行前路植骨融合的处理策略，并评价上述两种方法的治疗价值。方法：21例严重下颈椎骨折脱位中，前路良好复位，行植骨内固定15例；前路不能良好复位，行后路复位，继而前路植骨内固定6例。手术前后的神经功能采用Frankel法评估。结果：平均随访11个月，下颈椎骨折脱位全部获得90%以上复位，3.5月椎间植骨全部融合，椎间高度和生理曲度维持良好，无钢板、螺钉并发症。16例脊髓不完全损伤者神经功能获1～2级改善。结论：严重下颈椎骨折脱位治疗过程中复位、减压、重建生理弧度、恢复稳定性十分重要。复位是治疗的关键。选择合理的治疗策略，严重下颈椎骨折脱可获得满意的复位及稳定，有利于神经功能恢复。

关键词：下颈椎骨折脱位外科策略

SurgicalStrategyOfSevereLowerCervicalFractureandDislocation（ReportOf21Cases）//WangChang-feng,JiaLian-sun,HUYu-hua,etal.DepartmentOfOrthopaedicSurgery,JiangSuProvinceCorpsHospitalOfForcedPoliceArmy,227YunHeXiLu,YangZhou,225003

Abstract　Objective　Todiscusssurgicalstrategyofseverelowercervicalfractureanddislocation,putforwardanteriordiaplasisandinternalfixation;anteriorandposteriordisplasis,combininganteriorandposteriorinternalfixationtostabilizetheseverelowercervicalfractureanddislocations.MethodsAmong21cases;15caesattainexecllantrestoration,fixwithanteriorlockingplatesystems;whereas6casediaplasisunsatisfied,usinganteriorloose、posteriordisplasis,combininganteriorandposteriorplate.ThestabilityandfusionoftheinjuredsegmentswereobservedontheX-rayfilm.ThefunctionofthespinalcordwasevaluatedwithFrankelclassification.ResultsThepatientswerefollowedupaverage11months.Heightofintervertebralandcervicallordosisisrestoratedandmaintainedsatisfied.Thereisnooperationcomplication.Thefunctionofthespinalcordimproved1~2gradepostoperationaccordingtoFrankelclassification.ConclusionSeverecervicalfractureanddislocationis3columninjury.Itisimportantofdecopression、displasis、restoringlordosisandstability.Displasisisthekeystoneofall.Reasonablestrategyisbenefittoearlyrecoveryofspinalcordandrehabilitationinthepatients.

Keywords　Lowercervicalvertebrae;Fracture;Dislocation;SurgicalStrategy

严重的下颈椎骨折脱位常有椎体骨折、关节突交锁、横突孔骨折，合并有脊髓、神经根、椎动脉的刺激和压迫症状。合理的治疗策略是获得良好复位和即刻稳定的基础。自1998年3月以来，我们对新鲜骨折，采用前路复位，如复位成功则行植骨融合术；如复位失败，则行后路复位固定，继而行前路植骨融合。用上述方法治疗下颈椎骨折脱位21例，获得满意复位和良好疗效，现报告如下：

1．1一般资料

1998年3月到2003年7月，我科共治疗严重下颈椎骨折脱位21例，男16例，女5例，年龄24～59岁，平均41.5岁。其中，交通事故11例，高处坠落5例，重物砸伤5例；术前脊髓Frankel分级，A级5例，B级4例，C级5例，D级7例；颈椎骨折脱位受伤距手术时间2～7天。

1．2影像学检查

X线表现为颈椎椎间移位、成角和后凸畸形，有单、双侧关节突交锁。颈6/7骨折脱位，平片显示困难，三维重建可清晰的显示（图1）。MRI检查见脊髓血肿、水肿、囊性变，合并有椎前血肿和前纵韧带的断裂（图2），MRI上合并有明确的颈椎间盘损伤18例。本组中，C4～5　骨折脱位6例，C5～67例，C6～78例。

1．3手术方法

手术采用气管内插管全身麻醉。首先，前路手术暴露脱位的椎节，切除脱位间隙损伤的椎间盘，撑开器张开椎间隙。如C臂透视确认获得满意复位，刮除头尾侧终板软骨，取三面皮质髂骨植骨，安放颈椎带锁钢板。如不能良好复位，在颈前路骨槽中添塞止血纱布，良好止血，放置负压引流，暂时关闭切口。再将患者俯卧于石膏床内，取后正中切口，暴露损伤节段，切除骨折椎板、复位交锁的关节突。侧块螺钉使用AO技术，螺钉的入点在关节突中点内、下1cm，向上与关节突方向平行，向外10°[1]，实施后路短节段的内固定。继而将患者改为仰卧位，打开切口，完成前路单间隙植骨内固定术。本组前路使用Orion钢板16例；AO钢板3例；Zephir钢板2例。后路使用Axis钢板系统4例；Cervifix钉-杆系统2例。

本组病例术后随访8～22月，平均13月。单纯前路手术13例，平均手术时间2.0h，出血350ml；陈旧性骨折后路手术2例，平均2.5h，出血300ml；前-后-前路手术6例（图3），平均5.3小时，平均失血800ml。无切口感染、神经损伤、植骨块移位和钢板螺钉松动断裂等并发症。术中所有病例均获得满意的复位减压。神经功能评价采用Frankel分级，评价感觉、运动、括约肌功能变化；MRI检查了解减压是否彻底以及颈脊髓有无囊性变或其进展情况。术后3月，5例脊髓完全性损伤者临床症状如疼痛、麻木等得到缓解，但脊髓功能无恢复，Frankle分级无变化。不完全损伤16例，神经功能均较术前明显改善，感觉障碍平面平均下降3个椎节，上肢肌力平均增加2.5级，下肢肌力平均增加1.0级。本组植骨于术后14周均获得牢固骨性融合，无假关节、骨不连发生，椎间高度、生理曲度及稳定性维持良好。

3.1严重下颈椎骨折脱位的基本手术原则

严重下颈椎骨折脱位时,损伤节段韧带完全或绝大部分断裂,稳定性丧失[2]，影响脊髓功能，甚至危及病人生命。治疗应以复位、减压、稳定为基本原则，复位是治疗的中心环节。对下颈椎骨折脱位而言，采用前路或前-后-前联合入路可良好复位，能重建颈椎生理弧度和获得即刻稳定性，是治疗严重下颈椎骨折脱位的有效方法。颈前路单间隙植骨、钢板固定融合率为97.8%；可有效维持椎间高度，避免了由于椎间塌陷带来的继发性神经功能损害［3］。后路手术尽可能选择最短节段，最大限度地保留颈椎活动功能。

3.2严重下颈椎骨折脱位手术策略

　对于严重的下颈椎骨折脱位，手术的根本目的是复位、减压和恢复颈椎的稳定性，同时应避免医源性脊髓损伤。严重下颈椎骨折脱位往往前后路均有骨折，关节突交锁。把前路手术作为下颈椎骨折脱位复位的基础，我们认为有如下优点：（1）脱位椎节常有椎间盘损伤并突出。单纯后路复位在此情况下十分危险，复位过程中伴随脊髓的前移，突出的椎间盘可压迫脊髓，有导致脊髓医源性损伤的可能。（2）只有前路的充分松解，后路复位交锁的关节突才能变得容易和安全。如将相应的棘突向头尾侧牵开仍不能复位，主张切除阻碍复位的下关节突。当然，由于后结构破坏，必须使用后路内固定器。（3）只有复位才能恢复椎间高度、生理曲度以及椎管的有效容量，对防止相邻节段继发性退变也有重要意义[4]。（4）严重的下颈椎骨折脱位有前纵韧带的损伤，恢复前方的张力带结构十分重要，使用前路钢板内固定是一种明智选择。（5）严重的下颈椎骨折脱位常有关节突、椎板骨折，手术中切除后，后路植骨融合困难。而前路单间隙和单节段的植骨融合十分可靠，也是我们选择前路内固定的理由之一。（6）前路带锁钢板固定可重建颈椎的即刻稳定性，如采用后路内固定可进一步增强稳定性，有利于病人的早期康复训练。（7）Zdeblick等[5]对恢复颈椎序列的重要性早有认识，研究认为在出现颈椎成角后凸时，后路椎板减压对于缓解脊髓压迫张力以及缺血并无作用。对下颈椎骨折脱位实施复位、维持或重建颈椎生理前凸至关重要。

3.3严重下颈椎骨折脱位手术注意事项

手术治疗严重的下颈椎骨折脱位是一高难度、高风险的复杂操作。对颈椎骨折脱位来说，颅骨牵引的作用也是不容忽视的，不但可防止继发性脊髓损伤，而且有利于术中复位[6]。

前-后-前联合入路下颈椎手术的难度在于手术创伤增加，前路松解完成后的仰卧与俯卧位的交替可能加重原有的脊髓创伤。我们在手术衔接过程中注意石膏床翻身，防止医源性损伤。

强调与麻醉科协调合作，加强围手术期监护管理，防止并发症的出现。气管插管可考虑纤维支气管镜插管，避免脊髓进一步损伤。前-后-前路手术失血量的增加、手术时间的延长对患者机体代谢带来影响，可引起相关的并发症。

总之，严重下颈椎骨折脱位手术原则主要包括复位、减压和稳定。复位是上述治疗原则的核心和关键。利用前路或前-后-前路的外科策略，可使下颈椎骨折脱位获得满意的疗效，是一种值得推广的严重下颈椎骨折脱位的治疗方案。

1.孙宇，王超，党耕町等颈椎侧块钢板螺钉治疗下颈椎骨折脱位[J]中华骨科杂志2000，20（3）:150-153

2.陈德玉，贾连顺，谭军等前后路联合手术固定治疗严重下颈椎骨折脱位[J]骨与关节损伤杂志2003,17（3）:97-99