文章内容：?466?日本医学介绍2002年第23卷第1期脑栓塞与脑血栓形成根据脑血管闭塞的机制,脑梗塞可以分为脑栓塞和脑血栓形成两类.前者是身体其他部位形成的栓子造成脑血管闭塞,后者是由于动脉病变造成血栓形成而引起脑血管闭塞.近年来,又可根据血管病变及血管受累程度,把脑梗塞分为心源性脑梗塞,动脉粥样硬化性脑梗塞以及腔隙性脑梗塞三种临床病型（表1）.其中,心源性脑梗塞相当于前述的脑栓塞,动脉粥样硬化性脑梗塞和腔隙性脑梗塞相当于前述的脑血栓表1脑梗塞各临床病型的特征和治疗方案起病时期一急性期一一慢性期一（危险率降低）?脑保护药:（-----24小时）?溶栓疗法:?（≤3小时）（禁忌:显示早期征的大面积梗塞忠者,血压185或11013,-患者,有出血倾向的患者）?阿戈托班（≤2天）'（≤7天）?阿司匹林:1服160～300?肝素/尿激酶静脉滴注?血液稀释疗法:低分子右旋糖苷抗凝疗法抗血小板疗法降压疗法?华法令约3/4?噻氯匹定?阿司匹林?西洛他唑约1/5～1/4?培哚普利约1/4早期征:便在超急性期脑梗塞,当注意观察头像时,可见因缺血引起的结构破坏的初期变化,实际上是与健侧相比可见,豆状核的阴影和皮髓交界线有模糊所见.低下者（心功能分类以上）用阿司匹林预防栓塞症是有限度的,对这些病例仍推荐应用华法令.有关抵克力得的效果尚无详实的研究资料,期待其与阿司匹林具有同等效果.只是与阿司匹林相比,抵克力得的副作用发生率更高.井上埔:综合临床51（4）:833,2002.任常陵译13本医学介绍2002年第23卷第10期?467?形成,但在动脉粥样硬化性脑梗塞中还包含有动脉源性栓塞的机制,同时在腔隙性梗塞中还包含有其他一些临床病型,这些也不容忽视.1.诊断指南当急剧发生局部脑功能障碍时,直接头部拍片大多可以显示病变,但要铭记,在这种情况下进行紧急检查,其目的在于排除出血性疾病.通常,梗塞灶在6小时以内出现,因此急性期的影像不能明确显示梗塞灶的范围.因此发病样式,危险因素的有无及神经学上的症状,将提供重要的信息.另外,脑血管造影（含）,超声检查（心,颈动脉,经颅骨多普勒）,各种（含功能）,脑部以及凝血,纤溶,血小板分子标志物等时病态诊断也可应用.1）不依靠头部像的各病型鉴别诊断（1）发病样式心源性脑梗塞起病突然,动脉粥样硬化性脑梗塞通常以短暂性
脑缺血发作（）为前驱症状,阶段性发展演变;腔隙性梗塞则表现轻微,相对发展缓慢.（2）危险因素心源性脑梗塞可以找到能产生栓子的心脏疾病,以
房颤最多见.另外动脉粥样硬化性脑梗塞中可以找到一些与动脉粥样硬化具有相同危险因素的不良生活习惯.腔隙性梗塞则多见于高血压.（3）神经学所见腔隙性梗塞不表现出
意识障碍,失语,失行,失认和综合征以及同侧偏盲.如果存在意识障碍,则提示脑干梗塞或大脑半球的广泛梗塞,后者多由心源性脑梗塞引起.眼部症状对于这种病变部位的诊断很有帮助,特别是:.的存在表明还保存有脑干功能.心源性脑梗塞及动脉粥样硬化性脑梗塞的症状,依梗塞灶的范围而表现出伴有上述皮质症状的多种表现.另外,腔隙性梗塞的症状,大体上较轻,症状组合的表现也不很复杂（腔隙综合征）.2）根据头部像的各病型鉴别诊断心源性脑梗塞的特点为,好发于大脑中动脉区的完全性梗塞,且较易形成大片梗塞,并可见闭塞后自然再通的脑
水肿的加剧演变,半数病例可有出血性梗塞的表现.动脉粥样硬化性脑梗塞则表现为,各主干动脉区的部分梗塞,脑分水岭梗塞也不少见.腔隙性梗塞表现为,脑深部的微小梗塞（直径一般小于1.5）.2.治疗指南一般治疗须核查生命体征,必要时为确保气道通畅可以进行气管插管;即
便血压上升,只要不引起脑出血一般不进行降压处置.治疗以抢救大脑,防止再发以及功能锻炼为主.（1）超急性期的治疗血管闭塞后的超急性期中,考虑使用以恢复缺血病灶早期血液再灌注为目的的溶栓疗法.欧美国家一般在缺血性脑卒中起病三小时以内,在严格条件控制的基础上,应用-治疗.由于在梗塞未完成之前会因再灌注而引起出血性梗塞,因此通常在起病6小时以内禁忌溶栓疗法.另外,自由基清除剂可作为脑保护药在起病24小时内使用.这样一面可以保护大脑免受缺血和再灌注产生的自由基的损害,另方面还可以尽可能地延长治疗时间.由于急性期中脑梗塞的再发率很高,以防止再发为目的的服用阿司匹林的大规模临床试验正在进行,并取得了很好的临床效果.（2）急性期的治疗病灶处脑水肿从出现可逐渐加剧至发病第3～4天时达到高峰,为了防止由此产生的周围正常脑组织的压迫,应采用抗脑水肿药,以进行预防.心源性脑梗塞应用肝素以对再发进行预防时,有4%～50%会合并出血性脑梗塞,因此要慎重用药.动脉粥样硬化性脑梗塞与腔隙性梗塞都适用抗血栓疗法.前者选择性的使用抗凝血酶药阿戈托班或合成酶阻断剂,后者使用.阿戈托班在发病48小时内给与,一方面可抑制在粥样斑块上的血栓形成,同时也可改善梗塞灶周围缺血性半暗带的微循环.也有较强的抗血小板作用,在发病7日内给与.（3）慢性期的治疗为了预防再发,心源性脑梗塞可应用抗凝疗法,动脉粥样硬化性脑梗塞可应用抗血小板疗法,腔隙性梗塞可应用降压疗法.应当注意,在抗凝疗法中应用华法令时,宜将.（凝血酶原时间国际标准化比）控制在2.0～3.0,降压疗法要缓慢进行.岩本俊彦他:综合临床51（1）:21,2002.王心赵谨译
