肩难产46例诊治分析

关键词：肩难产；高危因素；并发症

本文回顾分析了过去三年我院的肩难产病例。希望提高对肩难产的熟悉，减少并发症。

1资料和方法

我院三年间共分娩总数18000例，肩难产46例，发生率为0.26%。同时随机抽取同期经阴道分娩70例做对照，寻找两组间孕妇及胎儿各指标间有无显著差异。分析肩难产高危因素，作为猜测的指标。同时对产妇及新生儿分娩结局也进行了统计。

2.1两组孕产妇和新生儿各项指标比较肩难产组和对照组产妇的年龄、孕龄等无明显差异。两组产妇的腹围、宫高、第一产程和第二产程有显著差异。两组新生儿的体重、身长、头围及1minApgar评分有显著性差异，而5minApgar评分及B超下测量的BPDAD等无显著性差异。

2.2肩难产高危因素：巨大儿是肩难产的主要高危因素，本肩难产组巨大儿26例，占总数的56.5%。另外，孕妇合并糖尿病肥胖骨盆狭窄及前次肩难产史等均是肩难产的重要因素。

2.3肩难产对母亲及新生儿的影响肩难产对产妇的影响主要是产后出血产道损伤及产褥感染等。对新生儿的主要影响是窒息四周及中枢神经损伤骨折及胸锁乳突肌血肿等，全组无死胎。

表1两组孕妇的比较

表2两组新生儿比较（略）

表3肩难产高危因素

表4肩难产对母亲及新生儿的影响

3.1肩难产的定义及诊断：因为对肩难产的定义把握不同，因此肩难产的发生率各家报道不一致。一般肩难产的定义：胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产［1］。目前多认为胎头娩出到胎体娩出时间≥60s作为肩难产诊断更有临床意义［2］。

3.2肩难产的高危因素及猜测：本文中巨大儿在肩难产中所占的比例最高，达56.52%，但仍有近一半的病例是其他原因。因此肩难产的高危因素很多，包括：巨大儿孕妇合并糖尿病母亲肥胖骨盆狭窄前次肩难产史过期妊娠第二产程延长等。但是以上的高危因素也只是剖宫产的相对指征，因此认为：在阴道试产时，假如出现产程延长或胎头下降延缓等产程异常时要警惕肩难产的发生，应放松剖宫产的指征，减少因产钳助产和肩难产等造成新生儿的损伤。肩难产的猜测是较困难的。以本组资料，临床应用的母亲的腹围宫高体重增长等指标有意义，认为应该从B超及临床多方面猜测。公式猜测只能作为参考，Combs等［3］认为目前常用的公式猜测精度均不高。多数报道也认为产前胎儿B超体格测量的危险因素可供参考，但符合率不高。以本组资料产前B超测量BPDAD等意义不大。大多数学者胎儿重量指数，胎儿匀称指数等几项指标可以供参考［４］。本组产程存在显著差异，肩难产组产程明显高于对照组，说明在阴道试产过程中观察产程非常重要。

3.3肩难产的处理：假如能有效的控制孕期体重的增长，猜测胎儿体重及肩难产，选择剖宫产分娩，可减少部分肩难产的发生。但正常妊娠者则不能作为选择性剖宫产的理由，因此必须把握正确的处理肩难产的方法。在较大的胎儿为使胎肩顺利娩出，在抬头娩出后，助手将双下肢向腹壁尽量屈曲，并在耻骨联合处协助压前肩，以利于胎肩娩出。一旦发生肩难产，应从两个方面松解胎肩：一是增大骨盆的空间，二是减小双肩径。前者主要是指会阴侧切术和McRoberts法。后者主要是指耻骨上加压法和旋肩法。美国妇产科学会推荐了以下步骤处理肩难产（HELPERR）。①Help：请产科，麻醉科，儿科医生到位，导尿排空膀胱。②Episiotony：做侧切，以利手术操作及减少软组织阻力。③Leg：McRobert手法，两助手协助产妇大腿向腹壁屈曲。④Pressure：耻骨联合上方加压配合接生者牵引胎头。⑤Enter：Wood旋肩法。⑥Remove：后肩先娩法。⑦Roll：如以上方法失败，采用Gasbin法，产妇转身，双手掌双膝着地成跪式。阴道操作应在全麻下进行，动作轻柔，避免母婴损伤。

３.４产后处理：对产妇需仔细检查有无产道裂伤，预防产后出血及感染，恢复膀胱功能。针对新生儿应积极处理新生儿窒息，仔细检查有无如臂丛神经损伤、胸锁乳突肌血肿、颅内出血、锁骨骨折等产伤，并预防新生儿感染。