-p>【摘要】［目的］探讨脊柱手术并发脑脊液漏的非手术治疗。［方法］回顾分析本科脊柱手术并发脑脊液漏12例患者的临床资料。其中，男8例，女4例，平均44岁（32～61岁），并发于胸腰段脊柱前路手术7例，腰骶段后路手术5例。全部病例硬膜损伤均在术中被立即发现并给予了直接缝合或肌肉筋膜片覆盖修补。术后处理：病人取头低脚高位卧床休息以降低硬膜损伤局部脑脊液压力，口服醋氮酰胺以减少每日脑脊液分泌量，同时给予静脉滴注抗生素以预防感染发生。对脑脊液漏出量无减少趋势超过1周的2例病例，采用腰穿置管持续引流脑脊液直接降低脑脊液压力。［结果］全部病例的手术伤口均获正常愈合，无一并发手术伤口感染或椎管内感染。出院后随访1～3年，无并发脑脊液囊肿或存在腰痛、头痛症状的病例。［结论］硬膜损伤一发生即得到适当的修补处理，则脊柱手术后并发脑液漏可首选能降低局部脑脊液压力和促进硬膜损伤愈合的非手术治疗。

【关键词】硬膜裂伤；脑脊液漏；脊柱手术

脊柱手术并发脑脊液漏在临床上并不少见，如果处理不当，可能导致手术伤口经久不愈、椎管内感染、脑脊液囊肿或者引起长期腰腿痛、头痛等症状［1、5］。对于如何处理脊柱术后脑脊液漏，历来存在不同意见，有入主张通过再次手术修补硬膜裂口，有人则主张采用非手术治疗。本科12例脊柱手术并发的术后脑脊液漏，全部经保守治疗获得治愈，报告如下。

本组病例男8例，女4例，年龄32～61岁，平均44岁，均为1998～2005年本科脊柱手术后并发脑脊液漏病例。其中，胸腰椎肿瘤前路手术3例，胸腰椎骨折前路手术4例，腰椎间盘突出后路髓核摘除术2例，腰椎管狭窄后路椎管扩大减压术2例，骶管蛛网膜囊肿后路切除术1例。硬膜损伤都在术中被立即发现。损伤原因：除3例系外伤椎体骨折片刺破外，其余病例均系手术操作所致。术后脑脊液漏的诊断依据：术中观察到清亮液体涌出或明显可见的硬膜囊的损伤，术后血浆引流管的引流物逐渐转为清亮液体而引流量却无减少趋势，病人术后可能存在的头痛、头晕和恶心等主观症状。本组病例血浆管单日最大引流量300～700　ml，平均420　ml。

2.1术中处理

根据清亮液体涌出的位置和量的多少判断硬膜囊裂口的位置和大小，然后立即加以修复。用6-0带针线直接间断缝合裂口数针，直至见不到脑脊液漏出为止。对实在无法直接缝合的裂口，则取带有少量肌肉的深筋膜片覆盖，用6-0带针线将筋膜片与硬膜囊缝合数针以固定筋膜片。术毕时，所有病例都放置血浆引流管。注意引流管只能经切口旁皮肤另戳口引出固定，决不能经切口引出。术后将血浆引流管连接床旁无菌塑料袋以引流可能从硬膜裂口漏出的脑脊液。最后，手术切口各层的缝合也必须做到严密，防止脑脊液经切口漏出。

2.2术后处理

病人去枕仰卧，抬高床尾使其保持头低脚高状态；消除所有可能引起腹压增高的因素如咳嗽和尿潴留；给予静滴20％甘露醇脱水，口服可减少脑脊液分泌的醋氮酰胺，尽量降低脑脊液压力从而减少漏出量；适当给予复方氨基酸、白蛋白以加强营养支持，维持水、电解质平衡，创造有利于硬膜裂口愈合的条件；同时，常规预防性应用广谱抗生素预防感染发生。手术切口在无脑脊液漏出的情况下按常规术后2周拆线。血浆引流管每日引流量少于30ml时即可拔除，然后严密缝合引流口，待引流口完全愈合后拆线。对2例每日引流量多于400ml持续1周的病例，应用文献［2］报道的腰穿置管持续引流脑脊液，血浆引流管在日引流量少于30ml时予以拔除，而腰穿置管则保留到手术切口拆线后且引流口也基本愈合时为止。对腰穿置管拔除后留下的针眼，仅给予厚敷料覆盖数日即可。

手术切口均愈合良好，术后15～21d拆线。血浆引流管于术后7～19d拔除，引流口全部愈合。头痛、头晕和恶心等症状完全消退。出院后随访1～3年，患者无查见脑脊液囊肿或存在腰痛、头痛等自觉症状。

治疗脑脊液漏的关键在于术中对硬膜损伤的及时处理。如果术中已经见到脑脊液涌出而不做任何处理的话，术后必然发生脑脊液漏。就是术中对硬膜损伤进行了一定的修补处理，也不能绝对避免术后脑脊液漏的发生。本组病例即如此，术中全部做了修补而术后仍然全部出现脑脊液漏。尽管如此，术中给予的适当处理，是术后发生脑脊液漏后保守治疗取得成功的基本条件，所以，一定要重视术中的修补。除很小的裂口可在手术结束时用明胶海绵加游离肌肉组织块压迫外，几乎所有的硬膜裂口都应争取给予直接或间接的修补。最好能应用带针无创线加以严密缝合，如果缝合不够严密或实在无法缝合，则取带有肌肉的深筋膜片缝合固定于硬膜上以覆盖硬膜裂口。本组多数病例采用这种办法取得成功。另外，术毕关闭切口时，一定要严密缝合切口各层，并且常规放置血浆引流管，将漏出的脑脊液及时引流出，以免积聚在皮下或从手术切口渗出而影响其愈合。治疗脊柱术后脑脊液漏，是否都需要再次手术修补硬膜囊裂口，文献观点不一［1～5］。分析本组病例全部通过保守治疗获得成功的原因，最重要的是硬膜损伤得到了立即的修补处理，奠定了成功的基础，而术后采用以降低硬膜损伤局部脑脊液压力，减少脑脊液的漏出和促进硬膜损伤的愈合为核心的治疗也确实有效。本组多数病例只是简单地通过头低脚高的仰卧位卧床休息和服用能抑制脑脊液分泌的药物就获得了成功。另2例脑脊液漏出量过大，则用腰穿置管持续引流脑脊液，直接降低脑脊液压力，进而有效地控制经过硬膜裂口的漏出量，也成功避免了再次手术。

-外伤性脑脊液漏：

颅底骨折后脑脊液经鼻腔或耳道流出即外伤性脑脊液漏。　

　颅底骨折后脑脊液经鼻腔或耳道流出。急性期常混有血液，低头时脑脊液漏出明显增多。

　　（一）、症状体征

　　昏迷和近事遗忘、昏迷时程长短，有无中间好转或清醒期，有无呕吐及其次数，大小便失禁，抽搐、癫G发作，肢体运动情况，接受过何种处理。伤前有无酗酒、精神失常、癫G、高血压、心脏病、脑中风等。

　　（二）、疾病病因

　　（三）、诊断检查

　　诊断应根据发病机制、临床表现的变化，并结合辅诊手段作动态分析。

　　1,病史询问受伤时间、致伤原因、致伤时情况，了解伤后有无昏迷和近事遗忘、昏迷时程长短，有无中间好转或清醒期，有无呕吐及其次数，有无大小便失禁，有无抽搐、癫G发作，肢体运动情况，接受过何种处理。伤前有无酗酒、精神失常、癫G、高血压、心脏病、脑中风等。

　　2,神经系统检查重点检查意识、瞳孔、肢体活动、锥体束征和脑膜刺激征等。

　　3,头部检查头皮伤情况，眼睑、结膜和乳突部有无淤血，耳、鼻、咽部有无出血和脑脊液流出。

　　4,生命体征重点观察呼吸、脉搏和血压变化。

　　5,全身检查有无颌面、胸腹脏器、骨盆、脊柱和四肢损伤。有低血压和休克时更应注意合并伤。

　　6,头颅X线平片检查疑有颅骨骨折者应摄正、侧位片。枕部着力伤加摄额枕位（汤氏位）片，凹陷性骨折摄切线位片。疑有视神经损伤摄视神经孔位片，眼眶部骨折摄柯氏位片。

　　7,腰穿了解蛛网膜下腔出血程度及颅内压情况。重型伤颅内高压明显或已出现脑疝征象者禁忌腰穿。

8,CT扫描是目前辅助诊断颅脑损伤的重要依据。能显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、气颅、脑水肿或脑肿胀、脑池和脑室受压移位变形、中线结构移位等。病情变化时应行CT复查。

　　9.MRI急性颅脑损伤患者通常不作MRI检查。但对病情稳定的弥漫性轴索损伤、大脑半球底部、脑干、局灶性挫裂伤灶和小出血灶、等密度亚急性颅内血肿等，MRI常优于CT扫描。

　　（四）、治疗方案

　　大多数可自行愈合;非手术疗法3～4周以上不愈;反复发生漏或并发化脓性脑膜炎者，行手术治疗。手术方法：开颅找到硬脑膜破损处将其修补缝合。若脑脊液漏来自蝶窦、应经鼻蝶窦进行修补缝合时，可采用肌肉覆盖或在鞍结节处钻孔将肌肉填塞到蝶窦内。

　　（五）、保健贴士

　　限制饮水量和食盐摄入量，避免用力咳嗽和擤鼻，预防便秘，患者多因外伤患病。

　　1、术前准备：通过影像学检查，初步了解漏口位置;术前预防性应用抗生素，如罗氏芬2.0g静脉推注。