医学论文,岩骨周围病变术后脑脊液漏

岩骨周围病变术后脑脊液漏

中华神经外科杂志1998年第1期第14卷经验介绍

作者：史继新　王汉东　杭春华

单位：210002　南京军区总医院神经外科

　　随着颅底手术的广泛开展，颅底手术后CSF漏的发生率也相应增加。引起CSF漏的来源最常见于额窦、筛窦、蝶窦以及颞骨岩部附近的肿瘤切除术后，CSF经过副鼻窦、颞骨气房、鼓室和耳咽管流出形成外漏。本文报告我院近年来所遇到的4例岩骨周围肿瘤手术切除术后引起的CSF漏病例。

　　病例介绍

　　例1　女，60岁。因左侧耳鸣、听力减退，走路不稳两年，头颅CT显示左侧桥小脑角肿瘤入院。入院后在全麻下经左侧枕下入路行肿瘤切除术，颅骨切除时乳突气房被打开，用骨蜡封闭。手术切除一直径5cm大小的听神经瘤，硬脑膜未缝合。术后恢复顺利，但于术后第15天出现CSF鼻漏，估计与开放的乳突气房有关。给予保守治疗，反复进行腰穿引流CSF及局部加压包扎，试图使局部尽早产生粘连，治疗5天后CSF漏逐渐停止。

　　例2　女，52岁。因左耳听力进行性下降，走路不稳，头颅CT检查证实左侧桥小脑角肿瘤，诊断为听神经瘤入院。入院后在全麻下经扩大的乙状窦前入路行肿瘤切除术，术中磨除乳突及部分岩骨，切除一直径约4.5cm的肿瘤，并进行脑膜修补，乳突磨除后遗留的残腔用肌肉组织填充。术后恢复顺利，但于手术后第8天出现CSF鼻漏，经腰穿CSF引流和局部加压包扎后CSF漏逐渐停止。

　　例3　男，44岁。因右耳听力下降、头痛、口角左偏1个月，头颅MRI显示右侧桥小脑角肿瘤入院。入院后经枕下入路行右侧听神经瘤切除术，术中磨开内听道后壁，完全切除肿瘤，并保留面、听神经。关颅时缝合并修补硬脑膜。术后病情稳定，但于术后第5天出现CSF鼻漏，且漏出量较多。经腰穿引流CSF后无好转迹象，于手术后第11天在局麻下经原切口探查，硬脑膜外无CSF。切开硬膜，探查磨开的内听道后壁，未见明显的气房开口，然后用细的神经钩仔细探查，发现内听道后壁有一很小洞口与气房相通。用骨蜡和医用胶封闭此洞口。术后CSF漏停止，痊愈出院。

　　例4　男，37岁。因岩骨嵴脑膜瘤于两年前行肿瘤切除，肿瘤基底电凝；近半年来又感头痛，头昏，头颅CT检查显示肿瘤复发，向幕下及中颅窝底生长。入院后在全麻下行肿瘤切除术，术中见肿瘤基底广泛，侵及岩上窦两侧硬脑膜、天幕及横窦、乙状窦，肿瘤向中后颅窝生长，岩骨嵴处硬脑膜和骨质均广泛破坏。全切肿瘤，肿瘤基底硬脑膜广泛切除（包括中颅窝底、岩骨嵴、天幕硬脑膜及受侵犯的横窦和乙状窦）。颅底大片硬脑膜缺损未能完全修补。术后恢复顺利，但于术后第4天出现CSF鼻漏，经腰穿CSF引流等治疗无效，于术后第7天再次手术，原切口开颅探查，术中未见明确漏口，考虑到破坏的岩骨可能是CSF漏的原因，因此用浸有医用胶的明胶海绵覆盖岩骨嵴骨质破坏处，术后CSF漏停止。

　　颞骨岩部位于中后颅窝交界处，其前部为中颅窝底的后壁，后部则构成后颅窝的前壁，岩骨及其周围区域是颅底肿瘤的好发部位之一。经过不同的手术入路切除该区肿瘤时，只要开放乳突、岩骨的气房结构和鼓室，术后即可能出现CSF漏。

　　CSF漏的来源之一是内听道后壁气化的气房。解剖研究发现，岩骨内除鼓室腔外，尚含有许多发育不等的气房。Allam对颞骨岩部的气化情况进行研究时发现，在岩骨内部众多气房中，有些气房如后内侧道（pesteromedialtrace）可延伸到骨迷路后部及内听道后壁（1）。据文献报道，大约20%的岩骨存在内听道后壁气房的气化（2）。在进行颅底岩骨周围病变的手术时，为了增加显露或彻底切除肿瘤，常需切除部分岩骨骨质，从而可能开放岩骨内部的气房，尤其是在听神经瘤切除手术需要切除内听道后壁时，可能开放延伸到内听道后壁的气房，大的开放洞口较易被发现，但对于小的破口，尤其是被碎骨屑封闭时，术中不容易被发现，一旦忽略，CSF即能够通过开放的气房结构进入中耳腔，进一步通过耳咽管流入鼻咽腔，产生CSF漏。而且此处蛛网膜下腔宽大，缺乏软组织对瘘口的封闭作用，CSF漏一旦发生，很难自愈。如本组例3即属此种类型，术中由于开放的漏口很小而被忽视，手术后第5天起发生严重CSF漏，被迫行第二次手术进行修补。

　　脑脊液漏的另一来源是开放了乳突及岩骨外侧的气房或鼓室，在乳突气化良好的病例，气房可相当多且大，气房不仅可向岩骨延伸，而且能够延伸到穹隆部颞骨下部。在经枕下入路手术或需要磨除乳突的病人，这些气房结构多被开放，术中稍微的疏漏都可能造成术后CSF漏，本组例1、例2即属此种情况，虽然术中用骨蜡封闭了这些开放的气房结构，但可能由于封闭不完全或封闭不可靠，导致术后发生了CSF漏；另外，岩骨嵴附近的肿瘤如广泛侵犯硬脑膜和岩骨骨质，可能深达鼓室或岩骨气房，术中常不易发现而被忽略，术后也必然导致CSF漏，本组例4即属此种情况。

　　本组术后CSF漏多发生在手术数天后而很少在手术后立即发生，可能是由于漏口局部的血块等吸收或由于CSF的搏动使封闭漏口的骨蜡等物质脱落所致。CSF漏一旦发生，应首先试行保守治疗，采取半卧位、腰穿CSF引流或腰穿置管持续CSF引流以降低颅内压；对术中磨除乳突且硬膜已进行修补，残腔用肌肉填塞的病例，可进行局部加压包扎，以试图造成局部尽早粘连。经保守治疗后一部分病人能够痊愈，本组有2例经保守治疗后CSF漏停止。对保守治疗后CSF漏仍无好转或怀疑CSF漏来源于内听道后壁气房开放者，应行手术探查，尽早进行CSF漏修补手术，以免CSF漏持续时间过长而引起颅内感染等并发症。

　　避免CSF漏发生的最有效措施在于预防，对乳突气房、鼓室或内听道后壁开放者，应用肌肉、骨蜡或医用胶等物质进行可靠的封闭，手术结束时，反复检查封闭的可靠性，只有对此保持高度的警惕，才能有可能避免此种并发症。