医学论文,血管肉瘤的临床分析

血管肉瘤的临床分析

中华放射肿瘤学杂志2000年第4期第9卷论　著

作者：高远红　张玉晶　钱图南　刘新帆　徐国镇

单位：北京,　中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科　100021

关键词：血管肉瘤外科学；血管肉瘤；放射治疗；综合疗法；预后

　　【摘要】　目的　分析血管肉瘤治疗后的生存情况及影响预后的因素。方法　对中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院收治的经病理证实的41例血管肉瘤进行分析，其中综合治疗（手术+放射治疗；手术+化疗；手术+放射治疗+化疗）23例，非综合治疗（手术；放射治疗）18例。生存率用Kaplan-Meier法计算，用Logrank法进行生存曲线比较，用Cox模型进行多因素回归分析。结果　出现复发或转移的中位时间为10个月。局部复发14例，占38.9%；远地转移16例，占44.4%，转移部位依次为淋巴结8例、肺8例、肝脏5例、骨4例、其它4例。全组生存期5个月至24.5年（中位30个月），1、3、5、10年生存率分别为67.5%、46.1%、34.5%和14.4%。综合治疗组5年生存率为42.1%，非综合治疗组为10.4%（χ2=7.37，P=0.007），其中手术+放射治疗组5年生存率为64.5%，综合治疗组放射治疗剂量≥50?Gy组5年生存率为66.5%。单因素分析显示肿瘤大小、恶性程度、治疗模式以及手术方式等与预后相关。多因素分析时肿瘤大小、恶性程度、治疗模式及手术方式等均为独立的预后因素。结论　血管肉瘤治疗方式以手术+放射治疗为首选。影响预后的因素包括肿瘤大小、恶性程度、治疗模式及手术方式等。

Analysisof41patientswithangiosarcomas

GAOYuanhong　ZHANGYujing　QIANTunan

　　（DepartmentofRadiationOncology,CancerHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100021，China）

　　【Abstract】　Objective　Toevaluatethesurvival,treatmentandprognosticfactorsof41patientswithangiosarcoma.　Methods　Forty-onepatientstreatedfromNovember1966toJune1999wereanalyzed.WecalculatedthesurvivalratewiththeKaplan-Meiermethod,comparedthesurvivalcurvesinLog-ranktestandanalyzedtheprognosticfactorswithCoxregression.　Results　Thesurvivaltimevariedfrom5monthsto24.5years,andthemediansurvivaltimewas30months.The1-,3-,5-and10-yearactuarialsurvivalrateswere67.5%,46.1%,34.5%and14.4%,respectively.The5-yearsurvivalratewas42.1%forthecombinedtherapygroupcomparedwith10.4%ofthesinglemodalitygroup（χ2＝7.37，P=0.007）.The5-yearsurvivalratewas64.5%forsurgeryplusradiotherapygroupwith66.5%forthesubgroupwiththeradiationdose≥50Gyinthecombinedtherapygroup.Univariateanalysesshowedthatthetumorsize（P＜0.05）,malignantdegree（P＜0.01）,modeoftreatment（P＜0.01）andsurgicalmethod（P＜0.05）weresignificantfactorsandmultivariateanalysesshowedtheywereindependentprognosticfactors.　Conclusions　Angiosarcoma,havingapoorprognosisisahighmalignanttumor,withhighrateoflocalrecurrenceandmetastasis.Surgeryplusradiotherapyisthetreatmentofchoiceforpatientswithangiosarcoma.Thesignificantprognosticfactorsincludethetumorsize,malignantdegree,modeoftreatmentandsurgicalmethod.

　　【Keywords】　Angiosarcoma/surgery;Angiosarcoma/radiotherapy;Combinedmodalitytherapy;Prognosis

　　血管肉瘤起源于血管内皮或淋巴管内皮的恶性肿瘤，好发于皮肤或软组织。临床较罕见，约占软组织肉瘤的1%～2%，其中50%以上发生于头颈部，约占头颈肿瘤的0.1%［1,2］。本研究对41例血管肉瘤做回顾性的临床分析。

　　1　材料与方法

　　中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院从1966年11月至1999年4月共收治42例血管肉瘤，其中1例因治疗中自动放弃而在分析之外。41例患者均有病理证实。年龄0.5～71.0岁（中位年龄42岁），男性25例、女性16例，男女之比1.6:1.0。发病部位：头颈部21例（头皮5例，鼻腔、副鼻窦5例,鼻咽1例，口腔1例,口咽2例，中耳1例，颈部6例），躯干10例，四肢2例，内脏器官8例（脾3例、肠系膜及腹膜后3例、椎体2例）。初诊时肿物大小：≤5?cm20例,5～10?cm8例,＞10?cm13例。恶性程度：低度恶性17例，中高度恶性24例。诊断时临床确认有淋巴结转移6例，无淋巴结转移35例。治疗：综合治疗23例，其中手术+放射治疗12例，手术+放射治疗+化疗6例，手术+化疗5例；非综合治疗18例，其中单纯手术11例，单纯放射治疗7例。手术方式包括肿瘤局部切除23例、肿瘤局部扩大切除（包括安全边界2～3?cm）11例。放射治疗使用深部X线、高能X线或电子线等，综合治疗组放射治疗剂量除1例10?Gy（因病情进展而放弃治疗）外，均在30～76?Gy（中位剂量41?Gy）；单纯放射治疗组剂量在27.5～60.0?Gy（中位剂量50.0?Gy）。化疗以联合化疗为主，常用方案为环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+更生霉素，多数化疗3个周期。

　　本组统计分析采用统计软件包SPSS8.0，生存率用Kaplan-Meier法计算，用Logrank法进行生存曲线比较，用Cox模型进行多因素回归分析。

　　2　结果

　　从出现症状到确诊的时间为1个月～30年（中位时间5个月）。其中1例以右颈部肿物30年就诊，手术切除标本经病理证实为血管肉瘤，伴大片坏死、纤维化及灶状钙化；术后放射治疗50?Gy；该患者生存56个月后死于慢性支气管炎及肺气肿。

　　全组随访期为0.5～25.0年，失访2例，随访率95.1%。出现复发或转移的时间为1～124个月（中位复发或转移时间为10个月）；局部复发14例，占38.9%；远地转移16例，占44.4%，转移部位依次为淋巴结8例、肺8例、肝脏5例、骨4例、其它4例。

　　生存期从治疗开始之日起计算。本组41例生存期5个月～24.5年（中位生存30个月），1、3、5、10年生存率分别为67.5%、46.1%、34.5%和14.4%。不同治疗方式的生存率比较见表1。

　　本组单纯放射治疗7例中，放射治疗结束时疗效评价好转5例、无变化1例、进展1例，2例发生肺转移（治疗中1例，治疗后1例）。全组生存期为6～18个月（中位生存期为9个月）。

　　单因素分析影响预后的因素包括年龄、性别、出现症状到诊断的时间、肿物大小、恶性程度、治疗模式、手术方式、是否放射治疗、放射治疗剂量、有无化疗等，结果显示仅肿瘤大小（χ2=5.25,P=0.021）、恶性程度（χ2=28.11,P=0.001）、治疗模式（χ2=7.37,P=0.007）以及手术方式（χ2=5.10,P=0.024）等与预后相关（图1～4）。

图3　不同治疗模式生存率曲线的比较

表1　41例血管肉瘤不同治疗方式的5年生存率

图4　不同手术方式生存率曲线的比较

　　3　讨论

　　血管肉瘤是起源于皮肤或软组织的恶性肿瘤，不论治疗方式如何，其局部复发和远地转移的机会仍很高。李澍等［1］报道局部复发率可高达75%，远地转移率约34%，最常见的转移部位为淋巴结、肺、肝脏、脾脏、骨、肾及肾上腺等，且大多数出现在治疗后24个月。本组病例局部复发率为38.9%，低于文献报道；远地转移率为44.4%，转移部位依次为淋巴结、肺、肝脏、骨等，与Lydiatt等［2］报道结果基本一致。Naka等［3］报道47例血管肉瘤病例的尸检结果为肺转移80.8%、肝脏转移44.7%、骨转移44.7%、区域淋巴结转移29.8%、肾上腺转移29.8%、胸膜转移21.3%、其它53.2%。由于Naka等的结果依据于尸检，其准确性高，说明远地转移与局部复发一样，均为血管肉瘤死亡的主要原因。

　　一般来说,血管肉瘤在所有软组织肉瘤中预后最差，多数患者死于确诊后的2～3年，中位生存期15～24个月，5年生存率为7.1%～33.0%［4］。Naka等［5］总结99例血管肉瘤，其5年生存率为17%。Lydiatt等［2］报道18例头颈部血管肉瘤，5年生存率为33%，5年无瘤生存率为20%。Fedok等［6］报道28例血管肉瘤采用综合治疗，生存期3个月～27年，5年生存率高达75%。本组中位生存期30个月（5个月～24.5年），5年生存率为34.5%，稍优于大多数文献报道的结果［2-6］。分析原因可能与下列因素有关：本组为专科治疗中心病例，治疗模式日趋合理；接受综合治疗的病例较多（56.1%）；肿瘤体积较小者为多（≤5?cm占41.5%）以及低度恶性的病例接近半数（48.8%）等。

　　本组综合治疗组5年生存率为42.1%，显著高于非综合治疗组10.4%。进一步分析发现综合治疗组中,手术+放射治疗组5年生存率为64.5%,显著高于手术+放射治疗+化疗组（37.5%）和手术+化疗组（0.0%）；可见综合治疗尤其是手术+放射治疗是最佳的治疗方式。综合治疗组中放射治疗剂量≥50?Gy者5年生存率（66.5%）显著高于放射治疗剂量＜50?Gy者（42.4%）。笔者认为因血管肉瘤易于局部侵袭,对于手术中难于发现、处理困难的亚临床病灶,放射治疗在剂量≥50?Gy时可以使其得到满意控制，因此剂量≥50?Gy组疗效较好。本组手术+放射治疗+化疗组5年生存率低于手术+放射治疗组,手术+化疗组疗效最差,但由于接受化疗的2个组例数均较少,且该2个组患者多数为中、高度恶性的血管肉瘤，因此尚无法对化疗的价值作出准确评价。单纯放射治疗组预后最差，多数患者仅获得姑息减症治疗的目的，中位生存期只有9个月,仅1例生存18个月；提示血管肉瘤对放射治疗不敏感。根据本组资料笔者认为血管肉瘤的治疗方式以手术+放射治疗为佳,酌情给予化疗,放射治疗剂量≥50?Gy为宜。

　　本组资料单因素及多因素分析显示肿物大小、恶性程度、治疗模式及手术方式等均为独立的预后因素。仔细分析比较后不难发现其原因为：（1）肿物大小是重要的预后因素之一。本组肿物≤5?cm的病例，生存率明显好于＞5?cm的病例（P＜0.05），与Naka等［5］报道一致。Naka等［5］报道肿物≤5?cm的病例，预后明显优于＞5?cm的病例（P＜0.01），单因素及多因素分析均有显著性意义。Lydiatt等［2］报道肿物＞10?cm者，全部死于血管肉瘤，而＜10?cm者仅有67%死于血管肉瘤。Meis-Kindblom等［7］报道死于血管肉瘤的病例，中位肿物大小为7?cm，而无瘤生存者中，中位肿物大小为3.5?cm。因此肿物大小是目前普遍接受的最重要的预后因素。（2）本组低度恶性的病例生存显著地优于中、高度恶性者（P＜0.01）。显然，血管肉瘤的恶性程度反映了肿瘤的局部侵袭和远地转移能力，低度恶性者其分化程度较高、局部侵袭能力较弱，远地转移的机会也较小，容易被完全切除；因此低度恶性者预后较好，恶性程度较高者则相反，预后较差。影响肿瘤恶性程度（或组织分级）重要的因素之一是有丝分裂数，因此有学者建议将有丝分裂数作为血管肉瘤的预后因素［5］。最近Naka等［3］通过活检或外科标本取材，证实血管肉瘤的有丝分裂数是一个有意义的预后因素。（3）治疗模式是另一重要的预后因素。本组综合治疗与非综合治疗生存有显著性的差异。Naka等［3］报道认为，肿瘤局部切除、肿瘤局部扩大切除或截肢后加化疗或放射治疗+化疗（即综合治疗）的患者，预后明显优于单一治疗方法的病例（P＜0.05），其单因素及多因素分析均有显著性意义；其它尚有类似的报道［4-6］。因此，血管肉瘤与多数肿瘤一样，在治疗方针上强调综合治疗的地位。（4）手术方式也是有显著意义的预后因素。本组肿瘤局部切除的病例中位生存18个月，而肿瘤局部扩大切除者，中位生存73个月，2个组预后差异有显著性意义（P＜0.05）。Lydiatt等报道［2］当肿物＜10?cm者行肿瘤局部扩大切除后，66.6%的患者生存5年以上，而肿物较大无法行肿瘤扩大切除者，中位生存期18个月，仅2例生存超过2年。因此可以认为，能否成功获得肿瘤局部扩大切除，是血管肉瘤又一重要的预后因素。因此外科治疗上强调手术切除要有足够切除范围。一般认为血管肉瘤的切除安全边界不应少于3?cm，或术中根据冰冻切片的情况来确定切除的范围［7,8］。

　　本组资料的结果表明，血管肉瘤是一种恶性程度较高的肿瘤，局部复发和远地转移发生率高，预后较差。治疗上强调综合治疗的地位，其中手术+放射治疗的疗效最好。影响预后的因素包括肿瘤大小、恶性程度、治疗模式及手术方式等。

　　1，李澍，钱水章，张仁元.软组织肿瘤.见：汤钊猷，主编.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1993.1028-1047.

　　2，LydiattWM,ShahaAR,ShahJP.Angiosarcomaofthehandandneck.AmJSurg,1994,168:451-454.

　　3，NakaN,OhsawaM,TomitaY,etal.Prognosticfactorsinangiosarcoma:amultivariateanalysisof55cases.JSurgOncol,1996,61:170-176.

　　4，HoldenCA,SpittleMF,JoensEW.Angiosarcomaofthefaceandscalp,prognosisandtreatment.Cancer,1987,59:1046-1057.

　　5，NakaN,OhsawaM,TomitaY,etal.AngiosarcomainJapan:areviewof99cases.Cancer,1995,75:989-995.