血色病 （HC，HHC，HH，hereditary hemochromatosis，hemochromatosis，遗传性血色病） 疾病

典型症状

消化不良 消瘦 心绞痛 心律失常 血糖升高 早搏 脂肪泻 无力 酮症酸中毒 体重减轻

• 建议就诊科室：

  眼科 眼底 眼科学

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

血糖 胺试验 涂片 转铁蛋白饱和度 睾酮 黄体生成素 尿沉渣 心电图 血红蛋白 血清铁蛋白 血清总铁结合力 核磁共振成像(MRI) 葡萄糖耐量试验 血清铁

重点检查项目

实验室检查 1.外周血：多正常晚期合并严重肝硬化可出现贫血，白细胞和血小板减少。 2.血清铁(SI)：早晨空腹血清铁在正常人为60～180μg/dL(11～30μmol/L)，而HHC在180～300μg/d(32～54μmol/L)，血清铁水平的升高还可见于酒精性肝病患者，血清铁对筛查HHC没有转铁蛋白饱和度可靠，但是可以用于检测放血疗法效果。 3.血清铁蛋白(Ferritin)：血清铁蛋白在正常男性为20～200μg/L(ng/ml)，在正常女性为15～150μg/L(ng/ml)，男性：HHC病人为300～3000μg/L，女性HHC病人为250～3000μg/L，血清铁蛋白升高还可见于炎症感染，恶性肿瘤，甲亢，慢性肝病，血清铁蛋白水平每增加1μg/L反映体内铁储存增加约65mg。 4.转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度(未饱和的铁结合力，transferrin saturation)=血清铁/血清总铁结合力×100%，是一项反映铁增加的敏感，特异性指标，早期可发现生化异常，正常人为20%～35%，而HHC可以达到55%～100%，升高还可见于各种坏死炎症性肝病(慢性病毒性肝炎，酒精性肝病，非酒精性脂肪肝)，某些肿瘤等。 联合血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度检测是检测HHC的敏感性和特异性较高的方法。 5.肝脏组织检查：可观察到肝组织纤维化与肝硬化的程度，并可用化学方法测定肝铁浓度，这是诊断血色病肯定的诊断方法，用普鲁士蓝染色观察可染的含铁血黄素应作为肝活检的常规方法，临床上计算肝铁指数有一定实用价值。 肝活检是主要的诊断手段，进行组织学检查明确病变性质;还可以用于肝含铁量的组织化学估测和测定肝铁干重。 肝组织铁含量测定结果显示：HHC的每毫克干燥的肝组织的铁含量通常超过180pmol(正常肝脏应低于120pmol)，通常有症状的HHC病人的肝铁达到10000～30000μg/g(干重)(正常：300～1500μg/g，5～27μmol/g干重)，无并发症HHC，在铁超过20000μg/g可以见到肝硬化和纤维化;HHC与酒精性或病毒性肝病合并存在时，肝硬化和纤维化发生于铁离子浓度较低时;非典型或者年轻病人的早期阶段，肝铁含量小于10000μg/g。 普鲁士蓝染色用来检测铁的含量和分布，Ⅰ级和Ⅱ级普鲁士蓝染色可见于正常肝脏，Ⅲ级普鲁士蓝染色偶然可见于酒精性肝病;没有其他疾病时，Ⅲ和Ⅳ级普鲁士蓝染色见于HHC。 肝脏活检测定铁浓度并计算肝脏铁指数(hepatic iron index，HII)，HII=(μg/g干重)/(56×年龄)，或者(μmol/g干重)/年龄，当检出肝铁沉着和铁含量增高〔(HII>1.9，普通人通常小于1(1.5)，平均肝铁浓度>50μmol/g)〕时，即可确诊，假阴性罕见，脂肪肝可以有假阴性。 6.骨髓涂片 或切片：含铁血黄素颗粒增多，尿沉渣 中也可见这种颗粒，皮肤活检可见黑色素和含铁血黄素颗粒，约多数患者见到表皮基底细胞及汗腺中有继发于铁沉积的灰色素。 7.糖耐量试验：多异常血糖 可以增高，转氨酶常增高，但肝功能也可正常，血浆中黄体生成素 ，卵泡刺激素和睾酮 均减少。 8.基因检测随着基因检测的出现，HC在无症状个体得到诊断将会非常常见，可以进行的基因检测有C282Y，H63D等，用于基因型临床诊断和一级亲属筛查。 影像学检查 1.X线摄片检查：手，腕或其他受累关节显示软组织肿胀，关节间隙狭窄，关节面不整和骨密度减低，骨质疏松及骨皮质囊肿也较常见，软骨钙化和关节周围韧带钙化是关节病的晚期表现。 2.X线摄片胸部检查：显示肺血管纹理增加或有胸膜渗出，可有心脏扩大。 3.约有30%病例有心电图异常，可出现房性或室性心律失常，期前收缩，室上性及室性心动过速，室性颤动，低电压或ST-T段异常等改变。 4.心脏超声波扫描和心导管检查可证实有限制性心肌病。 5.心脏X线动态摄影术：可显示心室收缩振幅减少，是查明心脏受累情况的敏感方法。 6.肝脏计算机断层扫描术(CT)检查和磁共振图像检查：铁负荷过多的病例可显示肝密度增高，组织铁增加，敏感性提高，严重患者CT可见肝密度超过36 CT单位。 7.去铁胺试验 肌注螯合剂去铁胺(去铁敏)500～1000mg(或10mg/kg)后，收集24h尿测铁含量，正常人<2mg/24h，肌缓解很好，可使尿铁排出量增加(>2mg/24h)，HHC>10mg/24h。 此试验简便易行，对诊断有一定帮助，但对有肾功能不良者结果不可靠，在某些情况下，诊断发生困难时，可以此治疗作为诊断性试验。

诊断鉴别

诊断 当出现典型症状，诊断应无困难，但不应当等待以至出现器官损伤的证据(如关节炎，糖尿病或肝硬化等)才做出诊断，这些并发症是难以逆转的，及早做出诊断对于预防严重的并发症，尤其是预防肝癌的发生是很重要的，目前尚无最有效的方法及早做出诊断，在无继发感染 和 并发肝癌的病例中，最简单和实用的筛选实验是血清铁(SI)，血清铁蛋白，总铁结合力和转铁蛋白饱和度测定，SI大于32µmol/L(180µg /dl)，转铁蛋白饱和度达60%或更高，或者有逐渐增高的趋势，若能排除其他原因，则为血色病纯合子的可能性极大，血清铁蛋白也是一个有用的筛选试验， 对疑似患者进行去铁胺试验：去铁胺为铁螯合剂，肌内注射去铁胺10mg/kg后，正常人24h尿铁排泄量一般不超过2mg，而患者通常大于10mg，这一 试验有助于间接窥视体内实质细胞中铁的含量，也有助于临床诊断，在肾功能减退及抗坏血酸(维生素C)缺乏可排泄减少。 对无症状的患者及血色 病患者的亲属，特别是30岁以前常无明显症状和体征，但血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度可轻度增高，肝脏活检可有含铁血黄素沉着，肝铁浓度小于 100µmol/g干组织重量，肝铁指数常大于1.9，如血清铁蛋白正常，应对这组病例每年检测血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度一次。 HLA的检查仅在患者的兄弟姐妹中确认无症状的其他血色病患者时才有价值，HLA基因型与先证者一致的兄弟姐妹即是本病的纯合子，他们应每2～3年 查一次转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白，以确定何时出现铁储存过多，便于及时治疗，但HLA检查不宜用于普通人群的筛选检查，费用高且缺乏特异性，普通人群有 许多拥有HLA-A3或HLA-B7抗原的正常人，以与h基因相连锁的HLA-A3为例，约有71%的患者有该抗原，如血色病发生率为4%，那么普通人群 中的有3‰的人为拥有HLA-A3抗原的本病纯合子，普通人群中HLA-A3拥有者为28%，也就是说如果在普通人群中检测1000例HLA-A3，其中 277例均是有该抗原的正常人，仅有3例是患者，在我国本病发病率极低的国家，不能用HLA检查进行筛选，由于血色病h突变基因未完全清楚，遗传学，分子 生物学的检查尚不能用于早期诊断。 鉴别诊断 遗传性血色病 的临床表现可误诊为糖尿病 ，特发性心肌病 ，风湿性关节炎 ，退行性关节炎，酒精性肝硬化 ，甲状腺功能低下等许多其他疾病，提高对此类患者血色病倾向的警惕，并进行SI,血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度的筛选试验，鉴别诊断并不困难，本症主要应与其他原因的肝硬化及糖尿病，慢性肾上腺皮质机能不全症，黑变病等鉴别。 1.皮肤色素沉着 (1)肝硬化患者可出现色素沉着，肝源性糖尿病，临床可酷似HC;但肝硬化患者常有肝炎 ，营养不良 ，血吸虫病 等病史，HC家族史阴性，肝功损害比HC明显，部分病人肝炎病毒免疫学检查可呈阳性，肝穿结果与HC有明显区别。 (2)慢性肾上腺皮质机能不全症常有明显的色素沉着，易与HC混淆，尤其是个别患者可合并糖尿病则更易误诊为本病，但慢性肾上腺皮质机能不全者一般无肝损害，心脏多缩小，肾上腺皮质功能检查显示低下，皮肤活检无铁质沉积现象，故可予鉴别。 (3)黑变病患者常见于中年女性，以面部色素沉着为主，病因不明，可能与日晒，化妆品使用有关，除色素沉着外，无脏器受损，铁质沉积及铁代谢的实验室异常发现。 2.继发性铁负荷过多的疾病相鉴别 本病主要应与继发性铁负荷过多的疾病相鉴别，继发性铁负荷过多，铁主要沉积于 Kupffer细胞;但是，严重的铁负荷过多时，原发与继发不易区别。 其鉴别要点： (1)有原发病 如再障，铁粒幼贫血，镰状贫血，肾性贫血等。 (2)有长期反复输血史，每次输血500ml，约含血红蛋白65g/L每100g/L血红蛋白中含铁330mg，即有铁215mg被输入，在重型β地中海贫血 或慢性再生障碍性贫血 等患者，每年约输注12～50单位的血，也就是说每年约输入铁2.5～11.0g，而正常人每天排铁约1mg，在铁负荷过多者可增加铁排出量约3倍，亦即一个成人每年约可排铁1.1g，以输入量减去排出量，再增加肠道吸收铁量，此量已很可观，这些病例经过3～5年的输血,已大大超过正常成人铁储存最高值1.5g。 (3)1986年Bassett等提出：肝铁指数(hepatic iron index)=µmol铁/g肝干重量÷年龄，对鉴别纯合子与杂合子，酒精性肝病 与小量铁浓度随年龄增长而增加的鉴别有一定意义，正常时肝铁指数在1.0左右，血色病纯合子均大于2.0，杂合子与酒精性肝病均小于1.8，血色病杂合子比酒精性肝病更低(Summers等，1990)。 局部性含铁血黄素沉着症主要发生于肺，肾脏，严重的含铁血黄素沉着可导致缺铁，迟发性皮肤卟啉症(PCT)是一种以卟啉生物合成缺陷为特征的疾患，有时也可伴有实质器官的铁沉积过量，PCT中铁负荷的增高幅度通常不足以引起组织损伤，部分患者则伴有丙型肝炎感染，酒精性肝病可出现组织铁储存增加，并达到HC中所见到的程度，可以进行C282Y等基因检测相鉴别。