慢性筛窦炎 疾病

慢性筛窦炎的治疗内容

治疗方式：

药物治疗 支持性治疗

治疗内容：

一.非手术治疗 包括鼻腔滴用粘膜血管收缩剂和抗生素，负压置换术，物理疗法等，适用于儿童及身体衰弱，有全身疾病的患者。 二.鼻内筛窦切除术 1.适应症 (1)慢性筛窦炎，经保守法无效者。 (2)筛窦区多发性息肉，经多次鼻内手术摘除后仍复发者。 (3)筛窦炎已有或疑有眶内或颅内并发症者。 (4)用作额窦手术或蝶窦手术的先行步骤。 (5)原发于筛窦的肿瘤和囊肿。 (6)霉菌性筛窦炎。 2.禁忌症 急性上呼吸道感染及血液病患者。 3.手术操作 (1)鼻腔顶壁为筛板，此筛窦顶略低，筛板外缘与筛窦内侧壁之间的交角处很易受到手术损伤，因而手术中器械不应超过中鼻甲附着处平面太多，以免误入颅内引起脑脊液鼻漏和脑膜炎。 (2)在筛窦和蝶窦的外上角薄层骨壁之处有视神经和颈内动脉，如果损伤可致严重并发症，应予注意。 (3)筛窦外侧壁极薄，称为纸样板，有时呈自然缺损，有时已被上次手术者造成缺损，手术中应予注意，不可误入眶内，以免引起眶内并发症。 (4)前组筛窦的鼻骨气房与泪窦窝相隔，手术操作中可用小镰状刀在鼻丘处行弧形切开，做成粘膜瓣并向下翻转，然后用锐匙向外压进入鼻丘气房，再用匙刀向后轻压，自上而下，从前向后，由内向外，逐步刮碎所有病变气房，碎骨片，息肉，残留的粘膜，可以用吸引器或匙钳取出，直至能看到白色筛窦顶壁和纸样板为止，此时可以看到蝶窦口，探针亦可进入额窦。 (5)中鼻甲病变术后可望恢复，故应予以保留，可将其用作进入后部的标志，若中鼻甲过于肥厚或含有气房(泡性中鼻甲)，可在最后连同内壁一并咬去。 (6)在操作过程中，照明必须充分，应随时吸净腔内血液，也可用浸有肾上腺素的棉片或纱条试净或压迫止血，绝对禁止盲目操作或用力撕拉组织，取出的组织需经过术者检查，如果有黄色柔软的脂肪组织，应立即停止在该处操作，以免使眶内受到更大的损伤，术后鼻腔可不填塞，若有渗血可用明胶海绵压迫止血，如需填塞也不宜填压太紧。 三.鼻外筛窦切除术 1.适应症 ①X线鼻窦发育好，有蝶上筛房，上颌筛房者;②慢性筛窦炎并发额窦炎者;③筛窦霉菌病;④筛窦异物;⑤筛窦肿瘤;⑥筛窦炎合并眶内或颅内并发症;⑦外伤性脑脊液鼻漏修补术。 2.手术操作 (1)体位与麻醉 取仰卧位，用鼻粘膜表面麻醉，另以1%～2%普鲁卡因(内加少许肾上腺素)行切口皮下浸润麻醉，并向眶内侧壁骨膜下深入2cm，对筛前神经行阻滞麻醉。 (2)切口 由内眦与鼻根中线之间的眉下缘起，至眶下缘，做一长约2.5cm的弧形切口。 (3)剥离 沿骨壁弯度剥离皮下组织，显露上颌骨额突及部分鼻骨，再暴露泪骨及筛骨纸样板，然后切开骨膜，剥离暴露骨面，注意保护内眦韧带和泪囊。 (4)凿开 自泪骨处凿开进入筛房，咬除泪骨，部分上颌骨额突及纸板，扩大前组筛窦创口，在直视下咬去气房骨隔，清除全部筛窦内的病变组织，因筛窦顶壁及纸板皆在明视之下，故不易损伤，中鼻甲应予保留，此手术向后延伸可看到蝶窦前壁及其开口，必要时可进行探查。 (5)填塞及缝合 完成清理术野及止血后，用含有抗生素的细纱条填塞术腔和鼻腔，切口分两层缝合，加压包扎。 (6)术后第2天抽由填塞物，第6日拆线。 3.手术意事项 鼻内筛窦根治术既要求彻底开放全部气房，又要避免损伤邻近器官和组织，以免引起并发症，这就构成一定难度，因此有必要注意下列手术重要解剖标志。 (1)刘清明，朱世杰等认为，中鼻甲可以作为鼻内筛窦切除术的重要标志，它附着于筛骨迷路的上部内侧面，悬垂于鼻中隔和筛窦气房之间，手术是在中鼻甲和纸样板之间进行，中鼻甲的前端至蝶窦口的距离平均为34mm，可以作为筛窦切除的前后界限，中鼻甲下缘中点至筛板的距离平均为22mm，可以作为防止损伤筛板的参考数据。 (2)纸样板的定位 双侧纸样板间的距离是上窄下宽(上缘平均前部为24mm，中部为26mm，后部为28mm;下缘平均前部为32mm，中部为35mm，后部为37mm)，纸样板在筛骨冠状面上呈梯形，位于鼻腔外侧壁(上颌窦内侧壁)的垂直面上，或在该垂直面的内侧，但不在其外侧，因此，手术中利用鼻腔外壁作为标志，可以避免损伤纸样板，或者误入眶内伤及重要神经及血管。 (3)前鼻棘可以作为外部解剖标志，该棘至视神经孔的距离平均为70mm，两点联线与正中线的夹角平均为11.7°，可提示筛窦切除术的最适范围。 筛窦解剖变异甚多，上述数据仅供参考。 四.经上颌窦筛窦切除术 该手术是一种以上颌窦和筛窦为主的多鼻窦手术，其优点是可以一次手术治疗多发性鼻窦炎，面部不遗留瘢痕，手术并发症少，比鼻内筛窦切除术安全，缺点是前组筛窦气房不易彻底切除。 1.适应症 经鼻窦X线摄片或上颌窦穿刺证实为慢性筛窦炎或息肉，且伴有慢性化脓性上颌窦炎者。 2.手术操作 首先常规完成上颌窦根治术，彻底止血后，在该窦后内上角稍偏外侧凿开内壁进入筛窦，用刮匙或圆头咬钳逐步清除筛窦内病变，并向外侧用刮匙扩大寻找纸样板，以作为手术标志，继续向后刮除可达蝶窦前壁，必要时还可探查，前组筛窦气房及鼻额管开口附近病变，可以经鼻内清除之。 五.外鼻掀翻法双侧颌筛窦根治术 此法系1959年由Maniglva首先介绍，可在一次手术中开放双侧筛窦和施行上颌窦根治术，有手术野扩大，视野清楚，病变清除彻底，减少手术次数和面部不遗留瘢痕的优点。 1.手术操作 (1)麻醉 同柯陆手术麻醉。 (2)切口 沿上唇龈沟自中线向两侧切至第三磨牙，长约6cm。 (3)暴露梨状孔并切开其粘膜，将骨膜向上分离，外侧达上颌骨前后壁的移行部，向上接近眶下孔，内侧暴露梨状孔边缘，在中线处剥离大翼软骨内脚，在梨状孔边缘，从鼻底部切开鼻腔粘膜，沿梨状孔边缘向上剪开达鼻骨下缘。 (4)切开鼻中隔全层 自大翼软骨下方与鼻棘分离处插入下鼻甲剪，向上剪断鼻中隔全层，达筛骨垂直板，要求一次剪齐。 (5)暴露鼻腔顶部并清理鼻腔 用拉钩将鼻唇和颊部软组织连同鼻中隔上部向上拉起，整个梨状孔即可全部暴露，用咬骨钳咬除部分上颌骨额突，鼻腔顶前部与中，下鼻甲即清晰可见，若鼻腔内有鼻息肉或中鼻甲息肉性变，应予去除。 (6)开放筛窦 用筛窦刮匙在鼻丘或筛泡处压迫筛房，由前向后，自上而下，刮除所有筛房，并用吸引器吸去血液，清除碎骨片，对无息肉样变的中鼻甲可以保留，或将其压向内上方，作为解剖标志，按鼻内筛窦开放术的要领完成后组筛窦开放术。 (7)清理上颌窦 凿开手术野内暴露出来的犬牙窝，按常规凿开上颌窦前壁，根据窦腔粘膜病变程度行部分或全部剥离去除，并行内侧壁对孔凿开，后组筛窦气房，可经上颌窦内上角后方予以凿开和清除，与鼻内筛窦开放术相配合，以达到不遗留残余感染灶之目的。 (8)手术完成后，复位鼻颊部软组织，梨状孔处粘膜不需缝合，鼻中隔切口需复位对正，用鼻腔纱条行两侧固定，不需缝合，只在唇龈沟切口处缝合数针即可，加压包扎，术后处理，同柯陆手术，第6日拆线。 六.功能性内窥镜下筛窦切除术 此手术是1978年由Messerklinger总结前人经验并加以理论化而创用的鼻科新技术，以后由Kennedy Stammberger等加以改进推广，该手术目的是把传统的根治性手术(破坏性手术)改进为功能性手术(重建性手术)，从而彻底治愈鼻窦炎并恢复其原有功能，按照鼻腔呼吸气流的特点，气流进入鼻腔后首先冲击中鼻甲，中鼻道和前组筛窦，因此该区最受到感染和变应原的攻击，现代理论认为筛窦发病率最高，而且也是其他各窦发病的源点，功能性内窥镜鼻窦手术的重点是筛窦手术，过去认为不可逆的上颌窦，额窦和蝶窦炎症，若行手术清除前组筛窦病灶，恢复其正常鼻窦通气与引流功能，其他各鼻窦炎症也可逐渐消退，不需另行手术。 1. 术前准备 (1)器械准备 选用0，30，70，90，120度视角鼻内窥镜，不但照明度强，而且视野无盲区，多种弯曲度的筛窦钳数把，直形和变形吸引器各1把，鼻中隔手术器械1套，鼻圈套器1把，鼻刀1把，注射器和长针头(5号)各一个，鼻镊1把，剪刀1把，鼻镜1个，电凝固止血器1台，电视及录象系统1台。 (2)病人准备 ①询问有无鼻内手术史，对有鼻息肉手术史者应予重视，对有服醋柳酸制剂者应延期手术。 ②全身系统检查 包括血尿常规化验及心电图检查。 ③眼部检查 注意视力，视野，眼压，眼肌力能和眼球突出度。 ④鼻部处理 剪鼻毛，行负压置换术，用抗生素药液滴鼻。 ⑤备血500ml，对二次手术者需多备血。 ⑥鼻窦X线摄片及CT片，注意筛窦顶及纸样板情况。 ⑦手术前数日开始鼻分泌物细菌培养及药物敏感试验，鼻窦炎的致病菌中常有厌氧菌，故厌氧菌培养甚为必要，若为阳性，应在术前二日内服甲硝唑200mg，每日3次。 ⑧做好病人及其家属的解释工作，应客观分析与估计手术效果和可能发生的并发症，尤其在手术将涉及前颅底，蝶窦和眶周时，更需说明有一定的危险性，不宜忽略签署手术同意书。 ⑨手术前半小时肌注鲁米那0.1g。 2.手术体位与麻醉 (1)体位 取平卧位或30°仰卧位。 (2)麻醉 若用局部麻醉，行双侧鼻窦手术，可用2%地卡因25ml，加0.1%肾上腺素2～3ml，混匀，放入棉片浸透，再取出轻度挤压至不滴药液为度，分两次麻醉鼻腔粘膜，每次间隔5分钟，中鼻甲和鼻丘处需用5号长针头另行粘膜下浸润麻醉，药物可用1%利多卡因5ml加0.1%肾上腺素2～3滴，若用气管插管全身麻醉，局部粘膜也需用肾上腺素棉片处理，以减少术中出血量。 3.手术者位置和职责 术者位于病人右侧;第一助手位于术者身旁，负责器械，敷料，麻药等直接与手术有关的工作;第二助手位于病人左侧，负责管理录象监视系统，按术者指示进行摄影和录象;巡视护士一名，负责输液，输血，注射，提供术者要求的各种手术用品。 4.手术操作 (1)面部消毒 使用75%酒精行面部消毒，鼻孔内可用红汞消毒，硫柳汞能损伤粘膜，不宜使用，铺手术巾时不要遮盖患者眼部，以便术中随时检查患者视力与眼外肌。 (2)切口 若中鼻道无息肉，可采用中鼻道前方相当于中鼻甲前缘的纵切口，或在其前下缘做半月形切口，若中鼻道有息肉或中鼻甲有息肉性变，应在中鼻甲内侧面与息肉间切开，使用激光刀可以避免出血，用0度窥镜引导操作。 (3)用鼻中隔剥离器分离中鼻道粘膜，显露筛泡，用剥离器轻压或用直钳打开筛泡，对骨壁很厚者可以凿开，为了充分开扩进路，可将中鼻甲推向鼻中隔，筛泡的大小可由术前影象学检查提供参考。 (4)清理中组筛房筛窦顶在内窥镜下呈淡黄色，在该处操作应特别小心，通常采用30度或70度镜配合刮匙，不用息肉钳。 (5)清理前组筛房和眶上筛房 使用70度镜配合大开口息肉钳，清理前组筛房和眶上筛房，上达额窦底，外达纸样板，与中筛区纸样板相连续，前达上颌骨额突，有时可见沿颅底走行的筛前动脉，应注意勿使损伤，在清理前组筛房时，注意勿损伤泪囊和鼻泪管。 (6)清理后组筛房 使用4mm的0度广角镜配合大开口直钳，在进入最后组筛房时改用开口直钳，清除全部后组筛房，上达筛顶，外达纸样板，后达蝶窦前壁，内至中鼻甲，使整个筛窦成为一个空腔。 (7)开放并探查额窦 使用70度 镜配合刮匙或吸引器，在额窦底部探查，找到额窦开口后再用刮匙沿窦口周边予以扩大，在额隐窝与前组筛顶之间有一骨隆起，为重要标志，其前方为额窦底和额窦开口，其后方为筛顶，即前颅底，不能在此骨隆起之后操作，扩大额窦开口的范围不应小于0.5cm，以便充分引流并防止术后窦口闭塞，除非窦有息肉或新生物，一般不处理额窦内粘膜。 (8)开放并探查上颌窦 在70或90度镜引导下，使用反向咬骨钳扩大上颌窦开口约1.0cm，并用不同角度之内窥镜观察窦内情况，若发现息肉或囊肿，应予清除;若仍有粘膜肥厚，可不必处理;若窦内脓性分泌物较多，可在下鼻道造孔，使该窦有两个开口，以便促进通气引流，本法也称联合造孔法。

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