肝病 （hepatopathy） 疾病

肝病的治疗内容

治疗方式：

药物治疗 支持性治疗 手术治疗

治疗内容：

一、乙型病毒性肝炎 ： 应根据临床类型、病原学的不同型别采取不同的治疗措施。总的原则是：以适当休息、合理营养为主，选择性使用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。用药要掌握宜简不宜繁。 1.急性肝炎的治疗： (1)早期严格卧床休息最为重要 症状明显好转可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为原则，治疗至症状消失、隔离期满、肝功能正常可出院。经1～3个月休息，逐步恢复工作。 (2)饮食以合乎患者口味，易消化的清淡食物为宜 应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制过严。 (3)急性乙肝最有效的治疗就是抗病毒治疗，另外就是以适当休息和合理营养为主，根据不同病情给予适当的药物辅助治疗，同时避免饮洒、使用肝毒性药物及其他对肝脏不利的因素。 (4)中药治疗 可因地制宜，采用中草药治疗或中药方剂辩证治疗。急性肝炎的治疗应清热利湿、芳香化浊、调气活血。热偏重者可用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加减，或龙胆草、板蓝根、金钱草、金银花等煎服;湿偏重者可用茵陈四苓散、三仁汤加减。 (5)营养应高蛋白饮食 热量摄入不宜过高，以防发生脂肪肝，也不宜食过量的糖，以免导致糖尿病。 (6)抗病毒药物治疗 ①α-干扰素(Interferon,IFNα)：能阻止病毒在宿主肝细胞内复制，且具有免疫调节作用。但停药后部分病例的血清指标又逆转。早期，大剂量，长疗程干扰素治疗可提高疗效。副作用有发热、低血压、恶心、腹泻、肌痛乏力等，可在治疗初期出现，亦可发生暂时性脱发、粒细胞减少、血小板减少、贫血等，但停药后可迅速恢复。②干扰素诱导剂：聚肌苷酸(聚肌胞，Peoly I:C)在体内可通过诱生干扰素而阻断病毒复制，但诱生干扰素的能力较低。近又合成新药Amplige(Poly I：C·12U)，是一种作用较聚肌胞强大的干扰素诱生剂。 2.慢性肝炎的治疗： 提高生活品质是乙肝治疗的终极目标。众所周知，乙肝病毒很难被彻底消灭。无论是干扰素还是核苷酸类似物都只能抑制乙肝病毒的复制，短期治疗(≤1年)停药后，患者的HBV-DNA水平可能会出现大幅度反弹，导致乙肝复发。乙肝抗病毒最忌讳早停药，擅自停药或换药很可能会造成病情恶化，最终造成疗效不佳，加重疾病进展。因此，大家在治疗期间一定要做到长期用药、规范用药。 3.重型肝炎的治疗： 及早发现、及早治疗具有再恢复的可能，但相当数量的病人预后不良。病人应绝对卧床，避免并去除诱发肝昏迷的诱因，预防和控制感染，及时救治出血，加强对症支持疗法。有条件者应考虑肝脏移植手术。 4.无症状HBsAg携带者的治疗： 凡有HBV复制指标阳性者，适用抗病毒药物治疗，首选α-IFN。 二、肝硬化 ： 肝硬化是因组织结构紊乱而致肝功能障碍。目前尚无根治办法。主要在于早期发现和阻止病程进展，延长生命和保持劳动力。 (一)针对肝硬化的治疗： 1.支持治疗： 静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。 2.肝炎活动期： 可给予保肝、降酶、退黄等治疗：如肝泰乐、维生素C。必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素，还原型谷胱甘肽、甘草酸类制剂等。 3.口服降低门脉压力的药物： (1)心得安：应从小量开始，递增给药。 (2)硝酸酯类：如消心痛。 (3)钙通道阻滞剂：如心痛定，急症给药可舌下含服。 (4)补充B族维生素和消化酶：如维康福、达吉等。 (5)脾功能亢进的治疗：可服用升白细胞和血小板的药物(如利血生、鲨肝醇、氨肽素等)，必要时可行脾切除术或脾动脉栓塞术治疗。 (6)腹腔积液的治疗：①一般治疗 包括卧床休息，限制水、钠摄入。②利尿剂治疗 如双氢克尿噻，隔日或每周1～2次服用。氨苯蝶啶，饭后服用。主要使用安体舒通和速尿。如利尿效果不明显，可逐渐加量。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。③反复大量放腹腔积液加静脉输注白蛋白 用于治疗难治性腹腔积液。每日或每周3次放腹腔积液，同时静脉输注白蛋白。④提高血浆胶体渗透压 每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。⑤腹腔积液浓缩回输 用于治疗难治性腹腔积液，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹腔积液急需缓解症状病人。⑥腹腔-颈静脉引流术 即PVS术，是有效的处理肝硬化、腹腔积液的方法。但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制。⑦经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹腔积液，但易诱发肝性脑病。 (7)门静脉高压症的外科治疗：适应证为食管-胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗无效;巨脾伴脾功能亢进;食管静脉曲张出血高危患者。包括门-腔静脉分流术，门-奇静脉分流术和脾切除术等。 (8)肝脏移植手术：适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病。包括难以逆转的腹腔积液;门脉高压症，并出现上消化道出血;严重的肝功能损害(Child分级C级);出现肝肾综合征;出现进行性加重的肝性脑病;肝硬化基础上并发肝癌。 (二)乙肝肝硬化的抗病毒治疗： 1.一般适应证： 包括：①HBeAg阳性者，HBV-DNA≥105拷贝/ml(相当于20000IU/ml);HBeAg阴性者，HBV-DNA≥104拷贝/ml(相当于2000U/ml);②ALT≥2×ULN;如用IFN治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应﹤2×ULN;③ALT﹤2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎性坏死≥G2，或纤维化≥S2。 对持续HBV-DNA阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：①对ALT大于ULN且年龄﹥40岁者，也应考虑抗病毒治疗(Ⅲ);②对ALT持续正常但年龄较大者(﹥40岁)，应密切随访，最好进行肝组织活检;如果肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎性坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗(Ⅱ);③动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗(Ⅲ)。 治疗药物包括干扰素(普通干扰素、长效干扰素)和核苷(酸)类似物(拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯、克拉夫定等)。 (三)其他治疗： 1.免疫调节治疗： 胸腺肽和α胸腺素在急慢性乙肝中常用，可调节机体免疫。 2.中药及中药制剂治疗： 保肝治疗对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果。 (四)并发症的治疗： 1.自发性腹膜炎： 选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物。如三代头孢、环丙沙星等。根据药敏结果和病人对治疗的反应调整抗菌药物。用药时间1～2周。 2.肝肾综合征： 肾功能的改善有赖于肝功能的好转，故治疗重在肝脏原发病的治疗。在此基础上进一步治疗。①迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素。②控制输液量维持水、电解质及酸、碱平衡。③扩容治疗选用右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血及自身腹腔积液浓缩回输等，少用或不用盐水。可与利尿剂及小剂量强心药联用。④血管活性药物的应用如多巴胺、前列腺素E2可改善肾血流，增加肾小球滤过率。⑤透析治疗包括血液透析和腹膜透析，适用于急性病例，有肝再生可能者，或有可能做肝移植者。否则只是延长患者的死亡过程而已。⑥外科治疗与肝移植，经颈静脉肝内门体分流术适用于肝硬化伴有顽固性腹水并发肝肾综合征者。但效果尚不能令人满意。术后仍需辅以透析治疗。肝移植术是目前公认的疗效最好的治疗方法。⑦其他治疗：避免强烈利尿、单纯大量放腹水及使用损害肾功能的药物。 3.肝性脑病： ①消除诱因、低蛋白饮食。②纠正氨中毒：口服乳果糖，乳果糖可酸化肠道、保持大便通畅、改变肠道pH值，使肠道产氨量及吸收氨量减少，并能减少内毒素血症及其他毒性物质吸收。一般与谷氨酸钠合并使用可抵消副作用，增强疗效。门冬氨酸钾镁：与氨结合形成天门冬酰胺而有去氨作用。③支链氨基酸治疗、拮抗相关性毒素。④积极防止脑水肿。⑤各种顽固、严重的肝性脑病、终末期肝病可行人工肝、肝移植术。 4.食管-胃底静脉曲张破裂出血： 如不及时抢救，可危及生命。建立血流动力学监护，扩容、输血、降低门脉压(生长抑素、奥曲肽、硝酸甘油+垂体后叶素)、止血、抑酸、三腔管压迫止血、内镜治疗、胃冠状静脉栓塞、外科手术、经颈静脉肝内门体静脉支架分流术。 5.原发性肝癌的治疗： 目前可应用手术、介入(血管栓塞+CT导引局部消融)、局部放疗(γ刀、直线加速器、三维适形放疗)等治疗手段个体化治疗肝癌。利卡汀、索拉菲尼、基因治疗、生物治疗可防止复发。 8预后肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未进展至失代偿期前予以消除，则病变可趋静止，相对于病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。Child-Pugh分级与预后密切相关，A级最好，C级最差。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、食管=胃底静脉曲张破裂出血等并发症。肝移植的开展已明显改善了肝硬化患者的预后。 三、脂肪肝 ： 1.一般治疗： (1)找出病因：有的放矢采取措施。如长期大量饮酒者应戒酒。营养过剩、肥胖者应严格控制饮食，使体能恢复正常。有脂肪肝的糖尿病人应积极有效地控制血糖。营养不良性脂肪肝患者应适当增加营养，特别是蛋白质和维生素的摄入。总之，去除病因才有利于治愈脂肪肝。 (2)调整饮食结构：提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食。不吃或少吃动物性脂肪、甜食(包括含糖饮料)。多吃青菜、水果和富含纤维素的食物，以及高蛋白质的瘦肉、河鱼、豆制品等，不吃零食，睡前不加餐。 (3)适当增加运动：促进体内脂肪消耗。行走、仰卧起坐或健身器械锻炼都是很有益的。 (4)补硒：能让肝脏中谷胱甘肽过氧化物酶的活性达到正常水平，对养肝护肝起到良好作用，硒麦芽粉、五味子为主要原料制成的养肝片，具有免疫调节的保健功能，对化学性肝损伤有辅助保护作用，有养肝、保肝、护肝作用。 2.药物治疗： 到目前为止，西药尚无防治脂肪肝的有效药物，以中药长期调理性的治疗较好。西药常选用保护肝细胞、去脂药物及抗氧化剂等，如维生素B、C、E，卵磷脂、熊去氧胆酸、水飞蓟素、肌苷、辅酶A、还原型谷胱甘肽、牛磺酸、肉毒碱乳清酸盐、肝泰乐，以及某些降脂药物等。 四、酒精肝 ： 对酒精性肝病应早期预防、早期治疗，患酒精性脂肪肝后应及时戒酒、及时治疗，以阻止其向坏的方向发展。多数病人的酒精性脂肪肝是完全可逆的，一般情况下戒酒后脂肪肝逐渐消失。但如果长期过度饮酒，可使肝细胞反复发生脂肪变性、坏死，最终发展为酒精性肝炎和酒精性肝硬化，严重者危及人的生命。 五、肝癌 ： 近年来，中国肝癌的治疗有了很大进展，已有相当多的肝癌患者经过合适的治疗，获得了长期的生存，且生活质量高。 1.手术治疗： 传统的治疗肝癌的方法是首选手术切除，但不是所有的肝癌患者都适合手术。只有心肺功能较好，肝脏肿瘤较局限，没有转移条件的患者才适宜手术。加上中国肝癌患者多数有肝炎、肝硬化的病史，临床有80%左右的患者因各种原因不能手术。肝癌的非手术治疗方法多种多样，每一种治疗方法都有各自的适应证，只有适合患者的方法才是最好的方法。应该根据患者的身体状况、肝功能状态、肿瘤的情况来选择适合的治疗方法。 2.介入治疗： 也是常被采用的手段，那么这种手段有哪些局限呢?肝癌主要供血依赖肝动脉，但癌块周围有门静脉血供，癌细胞可以“苟且偷生”。即使操作超选择顺利进行，由于高压注射等原因，可造成误栓，分流及可能有不可避免的微转移产生;有的病人一次治疗后血管即堵塞，以致再操作困难。 (1)介入治疗缺点：①肝癌主要供血依赖肝动脉，但癌块周围有门静脉血供，癌细胞可以“苟安偷生”。②操作有一定难度，导管应超选择进入供血动脉疗效才佳，但有时进入肝动脉都很困难。而有的肝癌可多血管供血。③尽管超选择进入，仍有明显副作用，我院资料分析，消化道反应最多。④已有门静脉癌栓者须酌情考虑或去除癌栓。⑤即使操作超选择顺利进行，由于高压注射等原因，可造成误栓，分流及可能有不可避免的微转移产生。⑥对正常肝细胞仍有损伤，少数病人甚至出现肝机能不全。⑦对癌块太大者疗效欠满意。⑧有的病人一次治疗后血管即堵塞，以致再操作困难。 (2)肝癌介入治疗优点很多：①疗效确切，治疗成功者可见到AFP迅速下降，肿块缩小，疼痛减轻等。②机理科学：介入治疗局部药物浓度较全身化疗高达数十倍，而且阻断肿瘤血供，因此双管齐下疗效好，毒性较全身化疗小。③操作简单易行，安全可靠。④年老体弱及有某些疾病者也可进行，不须全麻，保持清醒。⑤费用相对比较低。⑥可以重复进行，诊断造影清晰，便于对比。⑦对部分肝癌可缩小体积后作二步切除。⑧可作为综合治疗晚期肿瘤重要手段之一。 3.放疗： 也是肝癌治疗的主要方法之一。随着现代放疗技术的进展，很多早期不能手术的小肝癌采用现代放疗可获得根治，且肝功能损伤较小。以体部伽马刀为例，体部伽马刀治疗肝癌的原理与放大镜的聚焦过程类似，把放大镜置于阳光下，放大镜下面会成一个耀眼的光斑。光斑以外的地方，温度没多大变化，而光斑处却灼热得可以点燃一些物体。同理，放射剂量集中到肿瘤区域，使肿瘤接受到足以致死癌细胞的剂量，从而达到理想的治疗效果。早期治疗应尽量采取手术切除对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。 病人手术后属于术后康复期，在康复期的治疗上也是尤为重要的，因为存在的复发和转移几率是很高的，术后残余的癌细胞会不定时的向各部位转移，所以术后要加强巩固以防止它的复发和转移。 4.超声消融治疗： 晚期肝癌或是转移性肝癌合并有其他部位的肿瘤病灶的患者，绝大多数已经没有手术机会，但还是需要对局部肿瘤进行治疗，以延长寿命，缓解症状，这时可以考虑做肿瘤消融。 超声消融是利用超声波，通过准确聚焦产生的瞬态高温效应和空化效应，使肿瘤组织产生凝固性坏死，同时通过破坏肿瘤组织周围的血管，断绝其营养来源，使肿瘤组织失去生存条件，失去增殖、浸润和转移能力，“良性化”的肿瘤组织最后被机体溶解吸收。不侵入机体，不开刀，不流血。不会破坏血管，因此靠近大血管的肝癌应该选择超声消融来进行治疗。

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