睡眠呼吸暂停综合征术前经鼻正压通气的治疗

时间 : 2016-07-06 16:54:16 来源：互联网

[摘要]

中华耳鼻咽喉科杂志1998年第2期第33卷临床研究

作者：姜鸿倪道凤李五一高志强张连山

单位：100730北京中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院耳鼻咽喉科

关键词：睡眠呼吸暂停综合征；氧吸入疗法；多道睡眠描记术；悬雍垂腭咽成形术；气管切开术

【摘要】目的试用经鼻正压通气（nasalcontinuouspositiveairwaypressure,NCPAP）替代对重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapneasyndrome,OSAS)患者行悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)前的预防性气管切开术,避免术中、术后出现致死性并发症。方法患者均为行UPPP治疗的重度OSAS，以1991年11月～1994年4月患者52例为对照组;1994年5月～1996年的患者42例为治疗组。对照组及治疗组均经全夜7小时多导睡眠仪监测(polysomnography,PSG)确诊，两组治疗前主要参数对比差异无显著性。对照组中7例,于UPPP术前行预防性气管切开;另一例术中呼吸骤停,紧急气管切开。而治疗组中类似严重患者9例,均于UPPP术前接受NCPAP治疗。NCPAP治疗仪的正压水平平均为1.16kPa(11.85cmH2O)，治疗时间平均9天,将治疗组NCPAP治疗前后PSG各项重要指标进行观察比较。结果经NCPAP治疗后,治疗组最长呼吸暂停时间由84.46±77.42秒降至15.42±24.36秒,呼吸紊乱指数由66.01±14.03降至2.43±8.26,最低氧饱和度由53.15±14.67提高到87.69±7.11。治疗后呼吸暂停次数明显减少或消失,睡眠结构改善,最低动脉血氧饱和度提高,UPPP术在局部麻醉下顺利进行,无并发症,均未行气管切开术。结论NCPAP治疗可替代部分重度OSAS患者UPPP术前预防性气管切开术。

PreoperativenasalcontinuouspositiveairwaypressuretreatmentassubstituteforprotectivetracheostomyinsevereobstructivesleepapneasyndromeJiangHong,NiDaofeng,Liwuyi,etal.PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beijing100730

【Abstract】ObjectivePreoperativenasalcontinuouspositiveairwaypressure(NCPAP)treatmentwasusedasasubstituteforprotectivetracheostomybeforeUPPPsurgeryin42patientswithsevereobstructivesleepapneasyndrome(OSAS)from1994to1996.MethodsFifty-twopatientsoperatedonthreeyearsbeforethisperiodservedascontrolgroup.AllcaseswerediagnosedassevereOSASbypolysomnography(PSG).ResultsTherewerenostatisticaldifferenceinmainparametersbetweentwogroups.Sevencasesinthecontrolgroupunderwentprotectivetracheostomywhoseapneaandhypopneaindex(AHI)was28.4～83.5andlowestsaturationoxygen(SaO2)were7%～32%.Onepatientunderwentemergencytracheostomyduetolife-threateningsituationduringuvulopalatopharyngoplasty(UPPP).Therewere9similarlyseverecaseswhodidnotundergoprotectivetracheostomyinNCPAPtreatmentgroup.Allpatientsunderwentpreoperative5～20dayNCPAPtreatmentintreatmentgroup.Theaveragepositivepressurewas1.16kPa(11.85cmH2O）.Thereweresignificantdifferenceinmainparametersbetweenthetwogroups.TheAHI,SaO2andsleepstructurewereevidentlyimproved.UPPPwassafelyperformedwithoutprotectivetracheostomyandanycomplicationsinallpatientswithNCPAPtreatment.ConclusionthisresultimplysthatNCPAPtreatmentcouldbeusedasasubstituteforprotectivetracheostomybeforeUPPPinsevereoSAS.

【Keywords】SleepapneasyndromesOxygeninhalationtherapyPolysomnographyUvulopalatopharyngoplastyTracheotomy

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapneasyndrome,oSAS)作为一种睡眠疾病,已日益广泛地受到重视。悬雍垂腭咽成形术(uvulopala-topharyngoplasty,UPPP)和腭咽成形术(palatopharyngoplasty,PPP)是80年代以来治疗OSAS的主要外科手段,国内已普遍开展,并有了较好的疗效。但UPPP并非绝对安全,尤其是对重度OSAS患者除一般并发症外,国内外已相继有术中、术后死亡病例的报道［1,2］。预防性气管切开术是防止这种致死性并发症的最有效方法。由于气管切开术有诸多因素不易被患者接受。我科自1994～1996年UPPP术前试用经鼻持续正压通气(nasalcontinuouspositiveairwaypressure,NCPAP)代替术前预防性气管切开,取得了较好的效果，总结报道如下。

对象和方法

一、临床资料

1.对照组:1991～1994年4月住院治疗的重度OSAS患者,共52例。均为男性,年龄26～63岁,身高161～184cm,体重72～94kg,合并高血压者30例、心脏病者18例。

2.治疗组:1994～1996年住院手术的重度OSAS患者共42例。男40例、女2例,年龄12～65岁,身高150～186cm,体重67～115kg,合并高血压者24例、心脏病者18例。

二、监测方法及诊断标准［3］

治疗组NCPAP治疗前及两组UPPP术前全部行全夜7小时多导睡眠仪监测(polysomnography,PSG),并按1968年Rechtschaffen等提出的标准分析睡眠,数据由微机计算处理。临床病情分度以呼吸紊乱指数(AHI)和睡眠最低氧饱和度(SaO2)为指标,AHI≥51或SaO2≤79%为重度［4］。

三、治疗方法

NCPAP治疗组42例患者全部采用航天部二院4所制造的NCPAP治疗仪,型号SZD-1,功率30W。其中30例患者首次使用时在PSG监测下调节NCPAP治疗仪正压水平，直至压力达到能消除各种位置及各期睡眠时的呼吸暂停［5］。

本组NCPAP治疗仪采用的平均压力为1.16kPa(12cmH2O),28例UPPP术前平均使用NCPAP治疗9.0天(5～20天);另外2例分别使用3个月、2年;12例因多种原因治疗时未行PSG监测压力,而根据睡眠时AHI和最低SaO2逐渐调节压力,使之既能消除睡眠呼吸暂停,又使患者能耐受［6］,其压力范围在0.78～1.18kPa(8～12cmH2O),平均使用NCPAP治疗7.8天(5～13天)后行UPPP术。

四、统计学处理

采用t检验比较,用±s表示。

结果

一、治疗前、后PSG的各项主要指标变化

治疗组NCPAP治疗前后和对照组PSG监测的主要指标列于附表,并将治疗组治疗前的参数和对照组比较，NCPAP治疗前后的参数比较。

附表两组OSAS患者PSG各项指标测量结果

项目对照组NCPAP治疗组治疗前治疗后记录时间(分)375.34±94.68403.26±27.81392.02±57.12觉醒时间(分)46.76±37.8937.33±27.6937.93±20.04非快速眼动睡

眠时间(%)Ⅰ期47.95±17.0333.89±15.6620.90±10.00*Ⅱ期42.25±17.2256.45±15.2649.96±12.74Ⅲ+Ⅳ2.17±3.802.08±4.7713.72±16.98*快速眼动睡眠时间(%)9.59±14.727.11±3.7315.79±5.49**最长呼吸暂停时间(秒)66.27±29.8784.46±77.4215.42±24.36**低通气指数42.74±25.0025.11±21.940.34±0.79**呼吸暂停指数27.38±20.5543.23±19.32.90±8.23**呼吸紊乱指数66.09±20.1866.01±14.032.43±8.26**醒时氧饱和度(%)93.82±4.8194.27±1.8595.27±1.85睡眠最低氧饱和度(%)57.98±11.3753.15±14.6787.69±7.11**△SaO2(%)41.33±13.0742.80±14.377.50±7.44**注:△SaO2=醒时氧饱和度-睡眠最低氧饱和度;*P＜0.01;**P＜0.001

由附表中可见两组病情严重程度相似,但治疗组经NCPAP治疗后各项指标显著改善。

对照组中7例气管切开患者AHI为28.4～83.5,最低SaO2为7%～32%。治疗组中类似患者9例。

二、主观症状

42例患者经NCPAP治疗,主观症状明显改善,睡眠鼾声完全消失,白天困倦消除,精力充沛,头痛好转。

三、手术情况

1.对照组:7例重度OSAS患者UPPP术前行预防性气管切开术,1例因夜间睡眠时出现窒息,已在当地医院行气管切开术,术后40天入我院。其中1例并发肺部感染经内科治疗后行UPPP术。术前平均带管时间为50.8天(14～195天),术后平均带管时间为11.4天(5～30天)。

2.治疗组:40例患者经5～20天NCPAP治疗后均在局部麻醉下顺利完成UPPP术(另2例NCPAP治疗时间分别为2年和3个月)。其中16例在心电监护及血氧饱和度监测下完成。无一例行预防性气管切开术,即使NCPAP治疗前AHI为99.4,SaO2为28%也未作气管切开术。UPPP术中及术后均未出现并发症。患者术后症状明显改善。

讨论

UPPP是治疗OSAS的主要外科手段,而重度OSAS患者施行UPPP时有较大的危险性［7,8］,国内外已有术中、术后出现死亡的报道［1,2］。预防性气管切开术是防止这种致死性并发症的最有效方法。但气管切开术亦有一定的危险性及严重并发症,并给患者带来经济、生活及心理负担,而且护理不便,语言障碍,不易被大多数患者所接受。

本组资料证明NCPAP是目前替代预防性气管切开术的一种较好的方法。1981年Sullivan等［9］首先报道NCPAP治疗OSAS可终止呼吸暂停,提高氧饱和度,改善患者症状。NCPAP的治疗原理系使用一个空气泵,空气经过滤过、湿化后经鼻面罩与患者相连,在自主呼吸时,不仅在呼吸末而且在整个呼气和吸气过程中,人为施以一定程度气道内正压,从而防止气道萎陷,增加功能残气,改善肺的顺应性,减少呼吸功能的消耗,气道阻力亦可能改善。通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用,亦可使上气道开放肌群作用增加,使上气道保持开放［10］。国外报道,OSAS患者UPPP术后立刻进行NCPAP治疗,可减少或避免由于伤口局部肿胀、水肿及术后使用镇痛药物而引起的术后并发症。本组资料证明经NCPAP治疗后患者的呼吸暂停次数明显减少或消失,睡眠结构改善。经过治疗患者的化学感受器敏感性提高,通气驱动增强,促使肺泡通气量增加,血氧饱和度提高,心肌供血增加,心肺功能得到一定程度的改善,由OSAS引起的高血压、心律失常得到一定程度上的纠正,提高了患者对手术的耐受力,降低了UPPP术中、术后致死性并发症的发生。

NCPAP临床使用的指征为:①阻塞性睡眠呼吸暂停或中枢性睡眠呼吸暂停;②OSAS合并心肺慢性疾患;③重度OSAS患者UPPP术前准备;④不愿接受手术治疗的OSAS患者。此外，鼻部有阻塞性疾病的患者应在治愈后使用。在使用NCPAP过程中,选择合适的正压水平是取得治疗成功的关键。我们的经验是,压力太大时患者会感到憋闷不适,而压力偏低,又不能完全消除阻塞性睡眠呼吸暂停。NCPAP治疗时首次压力值测定应在PSG监测下进行。另外面罩要合适,应紧贴皮肤不漏气,让患者感觉舒适,不至于因气体逸漏而吹伤面罩周围皮肤。

不能完全替代气管切开术的情况有:①患者不能耐受NCPAP治疗；②清醒时有低氧血症、严重心肺并发症、甚至呼吸循环衰竭存在的患者；③NCPAP治疗后PSG检测无明显改善者。有关这方面的问题尚需做进一步的研究。

志谢北京协和医院内科呼吸组黄席珍教授对我们的指导

参考文献

1FairbanksE.Uvulopalatopharyngoplastycomplicationsandavoidancestrategies.OtolaryngolHeadNeckSurg,1990,102:239-245.

2樊兆民.全麻下行悬雍垂软腭成形手术死亡一例.临床耳鼻咽喉杂志,1993,7:112-113.

3黄席珍,吴全有,李龙云,等.多导睡眠图的临床应用.中华内科杂志,1991,30:758-760.

4BoneRC,PantjkerRB,MathhayRA,etal.Pulmonaryandcriticalcaremedicine.v2.Chicago:MosbyYearBookInc,1994.9-12.

5RonaldRG.Obstructivesleepapnea,Throax,1995,50:1106-1113.

6WaldhornRE.AttendedhometitrationofNCPAPtherapyforOSA.Chest,1993;104:1707-1710.

7李五一,张连山，王直中，等.OSAS围手术期并发症.耳鼻咽喉-头颈外科,1995,2:21-23.

8张连山,魏伯俊,王轶,等.重症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症术前预防性气管切开的适应证.中华耳鼻咽喉科杂志,1995,30:138-139.

9SullivanCE,IssaFG.Reversalofobstructivesleepapneabycontinuouspositiveairwaypressureappliedthroughthenares.Lancet,1981,1:862-865.

10黄席珍,徐永兴,吴全有,等.OSAS径鼻持续正压通气治疗OSA.中华结核和呼吸杂志,1991,14:225-227.(收稿：1997-05-27修回：1998-01-10)

（责任编辑：jbwq）

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