阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断及治疗

时间 : 2016-07-06 16:54:16 来源：互联网

[摘要]

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断及治疗

中华结核和呼吸感染1998年第8期第21卷专题笔谈

作者：KingmanPStrohl

单位：44106美国俄亥俄州克利夫兰市，凯斯西部保留地大学(CWRU)，退伍军人医疗中心(VAMC)睡眠实验室

一、概述

睡眠呼吸暂停的发生与呼吸控制功能异常有关，伴有睡眠呼吸暂停的疾病也很常见。在美国的威斯康星州，2%～4%的职员夜间睡眠时频发呼吸暂停，白天有中重度的嗜睡史，符合阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的最低治疗标准。另外，在肥胖者及高血压、慢性阻塞性肺疾病、心肌梗塞、充血性心力衰竭、中风、神经肌肉疾病患者中，睡眠呼吸暂停的发生率也增加。儿童睡眠呼吸暂停者并不少见，但流行病学资料尚缺少。

在成人，睡眠呼吸暂停综合征(SAS)的分类包括OSAS、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)、睡眠低通气综合征(sleephypoventilationsyndrome)，更为广义的分类还包括Pickwick综合征及重叠综合征(overlapsyndrome)即慢性阻塞性肺疾病与睡眠呼吸暂停合并存在。下面主要讨论OSAS诊断及治疗中的有关问题，其它方面可参阅相应的文献。

二、定义

近来，美国睡眠学会的专家委员会对睡眠呼吸障碍的有关术语进行了统一。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)以上气道完全塌陷、气流消失但呼吸运动仍存在为特征，其定义为气流消失超过10秒同时伴明显的胸腹呼吸运动或食道内压波动。中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)指气流及呼吸运动均消失10秒以上。发生低通气(hypopnea)时，气道未完全阻塞，气流减弱，常出现觉醒及低氧血症(血氧饱和度下降＞3%)，低通气可以是中枢性的，也可以是阻塞性的，食道内压的波动是否消失是区分二者的唯一可靠的办法，一般只在科研工作中或一些专门的睡眠实验室应用。

OSAS的主要特点在于频发睡眠呼吸暂停和(或)低通气，引起血氧饱和度下降和频繁觉醒，从而导致日间的不适症状。要诊断OSAS，必须符合下列标准：(1)不明原因的白天重度嗜睡；(2)具备以下二项或二项以上的临床症状：响亮的鼾声，睡眠时窒息、憋气，夜间频繁觉醒，睡眠不解乏、白天疲乏，注意力难以集中；(3)整夜睡眠呼吸监测发现睡眠呼吸暂停和(或)低通气等于或超过5次/小时即睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5。有时也以每小时发生与呼吸紊乱有关的觉醒的次数代替AHI作为诊断标准。

为什么以AHI≥5作为最低的诊断标准是基于流行病学调查资料，当AHI≥5时，患者可发生高血压、白天嗜睡，易酿成交通事故；有限的资料表明，经治疗后，患者的精力、情绪及疲劳症状均可改善。但迄今尚无资料表明AHI在5～30之间时AHI与症状有平行关系，以AHI≥5作为诊断标准要求很低，反映了AHI不能作为判断OSAS有无的绝对标准，经治疗后，相应的临床症状是否改善加上睡眠呼吸暂停是否减少，也许才是诊断OSAS的最好指标。若AHI超过每小时30次，且伴有上述的临床症状，可以认为病情严重。

三、加强对OSAS的认识

不少证据表明，目前在美国的临床工作中，OSAS常有漏诊。根据在克利夫兰有关医院内科的调查，只有0.02%～0.30%成年门诊患者被诊断患有睡眠呼吸暂停综合征；在威斯康星州，大约有93%的女性及82%的男性中重度OSAS患者尚未得到诊断；Walla课题组报告，最初统计睡眠呼吸暂停的发生率只有0.27%，但经过专业医师的培训、诊断仪的监测及对社区医师的帮助，报告的患病率达到2.1%，在有些专科诊所甚至是呼吸科门诊，有症状但被漏诊的OSAS患者也为数不少。提高临床医师对OSAS认识水平的关键在于培养他们采集睡眠病史的技能，加强职业教育是根本途径。在美国的物理诊断学教科书上，尽管谈了疲劳、夜尿多、心血管疾病、肥胖、头痛等有关症状，但对呼吸暂停及睡眠病史却只字未提。

四、临床表现

与睡眠呼吸暂停有关的临床症状主要包括三个方面：(1)嗜睡或疲劳：首先是白天嗜睡，人群中30%的人因有意识地缩短睡眠时间而出现白天嗜睡，以致影响日常活动；睡觉不解乏，醒后疲倦，常因打嗑睡而发生事故(受伤)。但不能工作、不能操作机器或社交困难的习惯性嗜睡者则较少见，一旦出现，即表明存在较重的睡眠障碍，睡眠呼吸暂停是导致嗜睡、丧失工作能力的主要原因。(2)习惯性打鼾：常每周＞5次，阻塞性睡眠呼吸暂停人群中50%的人自述有睡觉打鼾史，配偶常发现睡眠时呼吸间歇，夜间憋醒，睡眠差。打鼾已不再被当作睡眠呼吸暂停综合征的特征性表现。但响亮、奇特、时断时续的鼾声对诊断OSAS仍有重要价值，常称作“复苏性”鼾声，这种声音在隔壁的房间也可听到。根据我们的经验，患者常常是经配偶、家人或朋友的提醒，才知道自己在睡眠时有这种异常表现。另外，有些患者可出现夜间心绞痛、心肌梗塞、中风，晨起有头痛症状，部分患者甚至还表现为胃-食管返流，性功能减退等症状。较少见的症状有多尿、夜间心绞痛、头痛及一些需要高度注意的表现等，但它们的特异性不强。一个患者所具备的症状越多，患OSAS的可能性就越大，但这些症状需与其它的常见疾病相鉴别(表1)。

表1OSAS症状的鉴别诊断

临床表现鉴别诊断白天睡眠过多生活习惯；夜间睡眠过少；腿动综合征；睡眠猝死综合征；药物作用；颅外伤或中枢神经系统损伤上气道阻塞颈部肥胖；淋巴结肿大；艾滋病早期可出现鼻咽部肿瘤及脑干肿瘤夜间心律失常或心绞痛病窦综合征；房室传导阻滞；胃-食管返流调查表明，有些患者睡眠呼吸暂停的次数很多，但并不具备以上症状。目前还不知道AHI＞5或＞30的无症状患者的临床意义有多大，我们推测，因嗜睡及呼吸暂停而影响工作的出现具有个体差异，也与时间有关。正是因为与AHI相关的临床症状差异较大，现正力图寻找AHI以外的其它临床指标来评价及指导OSAS的治疗。五、体检及实验室检查

肥胖是睡眠呼吸暂停的易患因素之一，其危险度是性别的4倍、年龄的2倍，颈围(男性＞43cm，女性＞39cm)与AHI正相关，到目前为止，它是反映睡眠时上气道口径及功能最特异的指标。咽部或颈部软组织增多同时伴睡眠不好及白天嗜睡，常提示存在睡眠呼吸暂停，而且有需手术治疗的可能。体检时还应注意是否合并存在心肺疾患，它们均会引起低氧血症而致呼吸调节不稳定，诱发睡眠呼吸暂停。如体检无甲状腺机能减退的征象，可不必测定甲状腺功能，常规进行血气分析及肺功能检查也无多大必要。根据患者的有关情况可以作出OSAS的预诊，在配偶及家属的帮助下，仔细询问病史，能够基本了解患者的睡眠及呼吸情况。对已经出现严重机能障碍及呼吸衰竭征象的患者，应及时进行睡眠呼吸监测，尽快治疗以纠正睡眠呼吸紊乱；对原因不明的中度嗜睡患者，社区医师应建议其进行睡眠监测、说明嗜睡的危险性、制定减肥方案、积极治疗任何可能加重血气紊乱的合并症，如心功能不全、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、鼻粘膜充血。对于无嗜睡的打鼾者，如其高血压可经单纯药物治疗得到控制，可采取保守治疗措施；若效果不理想，可考虑应用正牙装置、打鼾球、外鼻扩张器、鼾声触发的电刺激觉醒装置甚至手术。如果鼾声仍持续存在，并开始出现嗜睡等症状，就应该采取进一步的诊疗措施。

六、睡眠呼吸监测

对典型病例(嗜睡明显、打鼾重及血压升高)应选择一个能够治疗的地方行睡眠呼吸监测，以保证确诊后可以开展及时有效的救治，但能否在家中完成有待于进一步研究。

可诊治各种睡眠障碍性疾患的专家及睡眠中心，应能提供专业的医疗服务及患者所需的信息。许多中心还提供常规医疗护理及咨询，保证患者更全面地了解自己的病情，更好地完成一般治疗，例如戒酒、减肥、解除药物成瘾，解决治疗过程中的技术问题。

七、治疗中的有关问题

为什么要治疗睡眠呼吸暂停?因为嗜睡可以引起人际交往困难，发生意外事故的危险性也增加。其次，伴睡眠呼吸暂停者所消耗的医疗资源也大大增加(如就诊费、药物治疗费及住院费)，但这是因呼吸暂停本身所致还是与伴发病(哮喘、低通气、心力衰竭、高血压等)有关尚不清楚。就提高生活质量而言，治疗呼吸暂停可与肾脏透析的效果相提并论。

未来的几年内，我们将进一步阐明各种治疗手段对不同严重程度的OSAS患者的疗效。现在，针对嗜睡、夜间心绞痛及心肺功能衰竭的治疗已得到优先考虑。同样，单纯打鼾也可经手术等多种方法有效治疗，已无需多作评价。所有的患者都应积极预防，在睡眠卫生、保健及降低心血管疾病的危险因素等方面进行随诊。

以下列出有关OSAS的内科及外科治疗方法，并对其优缺点分别加以说明(表2)。

表2OSAS的治疗及评价

治疗方法存在问题及危险性疗效能否降低死亡

率或致残率患者的接受能力，

费用，可行性减肥；药物治疗或手术应选择能够配合者，必须长期坚持体重下降10%即可改善OSA，但结果各不相同症状会有所改善，但预后尚未证明生活方式改变，需严密随访体位改变部分有效，疗效不肯定打鼾及OSA均可减轻尚无报道，可能延误进一步的有效治疗危险性小、费用低正牙治疗颞颌关节、咬肌及牙齿疼痛1年成功率为15%～55%尚无有关资料费用中等，需随访持续正压通气(CPAP)面罩的舒适程度，患者及配偶的心理适应能力，噪音，不方便在检查室的成功率为95%，长期使用率60%～85%肯定，但资料有限可行，大多可由医疗保险支付，需要教育及支持，需每晚佩戴鼻中隔手术手术的危险，麻醉及术后并发症尚未证实尚无有关资料，可能延误进一步的有效治疗可行，可与CPAP治疗相结合悬雍垂腭咽成型术

(UPPP)手术的危险，鼾声消失但呼吸暂停仍存在50%的患者可减少OSA在体型较瘦者更有效，体块指数(BMI)＜30可行，2%的人吞咽及说话受影响，需复查，50%的人需再行CPAP治疗上颌/下颌前移术手术的危险UPPP手术失败后应用尚无有关资料只部分开展，昂贵，需随访药物：孕激素及

五羟色胺阻断剂在肥胖者及轻度嗜睡者疗效不一报道结果不一尚无有关资料可行，费用高，选择有绝对适应证的患者应用气管切开术手术的危险，术后的严密护理肯定肯定患者需1年才能适应(韩芳译丁东杰校)

(收稿：1998-05-19)

（责任编辑：jbwq）