脊柱骨折的外科治疗

脊柱骨折的外科治疗

骨质疏松性脊柱压缩性骨折(OVCF)是骨质疏松最为常见和较严重的并发症之一。以往多采取卧床休息、药物镇痛等对症治疗,但对于老年患者,长期卧床不但容易引起褥疮、肺炎及泌尿系统感染等并发症,而且会使骨量丢失进一步加重,导致椎体愈合困难,驼背形成或加重,二次骨折的风险亦显著增加。对身体状况较好的患者,采用手术治疗可以最大限度地避免上述并发症。(1)经皮椎体成形术(PVP)是常用微创脊柱手术之一,目前可以在数字C形臂血管造影单元或血管造影平板C形臂X线机监测及CT引导下,进行从颈椎、上胸椎及全脊柱的手术,采用11~15G穿刺针经前外侧入路(颈椎)、单侧椎弓根旁入路(胸椎)、经椎弓根入路(腰椎)穿刺,到达椎体前1/3接近中线位置后,在影像系统监视下注入骨水泥,如果发现有静脉、椎旁、椎管内渗漏时须立即停止注射。术前数小时静脉滴注抗生素,术中严密监测生命体征,术后采用CT影像重建技术观察椎体复位情况、骨水泥充填及渗漏情况。对椎体恶性肿瘤导致的椎体病理性骨折、除了行选择性双侧穿刺外,也可行单侧穿刺,效果等同于双侧穿刺。(2)经皮椎体后凸成形术(PKP)由于手术时间较长,老年患者不能耐受较长时间的俯卧位,故国外常采用全身麻醉,进行适当的俯卧位体位复位,穿刺成功后运用椎体撑开球囊进一步复位椎体并形成骨水泥充填腔,不但能迅速止痛和稳定椎体,而且能使塌陷椎体获得一定复位,以矫正后凸畸形和恢复脊柱序列。与PVP相比,PKP操作时注射阻力及骨水泥在椎体内的压力减小,可以用黏度较大的骨水泥并以较小的压力充填,降低了骨水泥渗漏和栓塞形成的风险。对于严重椎体骨折且有较大骨折块进入椎管压迫神经者,则须改行开放手术。(3)手术入路主要根据骨折程度、骨折块移位情况及患者全身情况而定。对于骨折移位较轻、椎管有效容积丧失少、神经受压症状不明显的患者,可采取经后路椎弓根系统复位、固定骨折,以恢复脊柱的生理弯曲和骨折椎体的高度;对于进入椎管的骨块可以直接向前方打压复位,复位有困难时,可以从侧前方适当潜行切除部分骨块再打压复位,扩大椎管内径,并重建脊柱稳定性。(4)骨折程度重、椎体压缩较多时,椎体复位后容易在骨折椎体内遗留空腔,从而导致内固定断裂或去除内固定后出现迟发性脊柱后凸,建议经伤椎椎弓根在伤椎空隙内植骨。另外,骨质疏松较重时,内固定螺钉容易松动、脱出,可适当在椎弓根内注入少量骨水泥再行螺丝钉置入。需要强调的是,前入路主要用于骨折块进入椎管较多、椎管有效容积明显缩小、神经症状较重的患者,手术切除进入椎管的骨折块并行内固定,甚至行整个椎体切除人工椎体置换术,但解剖复杂、创伤大、出血多、手术时间长,应评估患者全身情况后视情施行。

（责任编辑：jbwq）