动脉瘤性蛛网膜下腔出血的影像学诊断及治疗

本文介绍动脉瘤性蛛网膜下腔出血的影像学诊断及治疗。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是由位于蛛网膜下腔内的脑动脉瘤破裂所致。其典型临床表现为急性发作的严重头痛，病人常伴有昏迷或严重的神经系统受累症状。平均发病率约万分之一，日本和芬兰的发病率还要高，为前者的2倍。动脉瘤多见于停经后的女性，男女比例为2∶1。50～60岁为高发年龄。脑动脉瘤破裂危险因素包括:高龄、嗜酒、吸烟、高血压、口服避孕药、家族及个人蛛网膜下腔出血史、可卡因吸食、常染色体显性多囊肾病、Ehlers-Danlos综合征4型、神经纤维瘤病Ⅰ型、Marfan综合征。

动脉瘤破裂出血大约占非外伤性蛛网膜下腔出血的80%。其余10%的自发性蛛网膜下腔出血见于愈后很好的、再出血很少见的静脉性中脑周围出血，另外的10%是由于动静脉畸形、动脉夹层、硬膜动静脉漏、感染性动脉瘤和垂体卒中等所致。动脉瘤发生在前交通大约占30%、颈内动脉与后交通动脉分叉处占25%、大脑中动脉分叉占20%、颈内动脉分叉7.5%、基底动脉分叉7%、胼周动脉大脑前动脉分叉4%、椎动脉小脑前下动脉分叉3%。

由于颅压急剧升高和暂时的脑灌注中断，大约12%的病人在到达医院前死亡。其30d病死率为40%。许多研究表明，早期确诊和及时治疗可以显著降低病残率和死亡率。

1确定出血

CT是检查蛛网膜下腔出血的首选成像手段。24h内其敏感度可达90%～98%。3d和1周后敏感度分别下降到95%和50%。造成CT漏诊的原因包括:①随时间推移CT诊断敏感性下降。②出血量少或红细胞比容小于30%。③医生读片经验。④技术因素(有无运动伪影，脑下部有无薄层)。利用CT可量化出血量，国际上通常采用Fisger分级，即1级：CT上未见出血;2级：弥漫或垂直蛛网膜下腔(纵裂池，岛池，环池)出血厚度<1mm;3级：局部凝血块或垂直蛛网膜下腔出血厚度>1mm;4级：脑内或脑室内凝血块伴弥漫或无蛛网膜下腔出血。

在急性期时，MRI检出蛛网膜下腔出血的敏感度与CT相同，但由于其成像时间较长，很难在急诊情况下应用。对于躁动的病人需要进行常规麻醉，可能会造成安全隐患。由于FLAIR抑制脑脊液信号，便于检出血液。在亚急性期由于去氧血红蛋白形成，其顺磁性特征造成局部磁场不均匀，高度依赖磁场均一性的T2*梯度回波序列很容易检出血液，故对蛛网膜下腔出血非常敏感。值得注意的是T2*梯度回波序列显示的出血量大于实际量。

2确定动脉瘤

确定动脉瘤有3种方法，动脉导管血管造影、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)。动脉导管血管造影可以检查细小的颅内血管的走形和形态，仍然是检查动脉瘤的金标准。动脉导管血管造影另一优势是术者在检查动脉瘤的同时可以行动脉瘤栓塞。缺点是费用较高，有创性，可发生神经系统并发症，发生率为1.0%～2.5%，0.1%～0.5%为永久性损伤。还可出现非神经系统的损伤如股动脉损伤(0.05%～0.55%)、腹股沟血肿(6.9%～10.7%)，以及造影剂和其他过敏反应造成的肾脏不良反应(1%～2%)。在二维DSA基础上发展起来的三维旋转DSA克服二维DSA影像中病变血管与周围血管重叠的问题，病变血管支可充分显示，提高了检出率。

由于CTA成像速度快，创伤小，可与首次CT同期进行，通过三维脑血管影像可以评价脑和颅底骨的血管结构，便于制定手术计划，CTA越来越多地应用于临床，其检出动脉瘤的敏感性可与MRA媲美。研究显示，CTA对于大动脉瘤的检出甚至优于常规血管造影。CTA检出颅内动脉瘤的敏感度为77%～97%，特异度为87%～100%，特异度为87%～100%。但是对于<3mm的动脉瘤，CTA的敏感度为40%～91%。因为CTA需要的对比剂剂量较大，肾功能受损的病人使用时须慎重。对于临床症状轻、CT上出血仅限于中脑周围、怀疑静脉性中脑周围出血的病人宜先行CTA，如果CTA阴性，那么可避免做动脉导管血管造影。

MRA无需对比剂即可对颅内血管进行成像，尤适于肾功能受损的病人。但是MRA检查的时间远远长于CTA检查，不适于危重病人的检查。MRA检出颅内动脉瘤的敏感度和特异度都很高(敏感度为69%～99%，特异度为100%)。与CTA一样，对于直径<3mm的小动脉瘤MRA的敏感度较低，为38%。

3确定损伤范围

由于脑室内血液阻塞Monro或Luschka孔，15%～20%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人会出现梗阻性脑积水。出血量大的病人，出现梗阻性脑积水的几率更大。CT最常用于该病的检查，其可以很直观地显示梗阻性脑积水。影像学表现为脑室扩大，常伴脑脊液经室管膜外渗。在急性期，梗阻性脑积水脑室引流可减轻病人的昏迷。CT在评价梗阻性脑积水脑脊液引流或腹腔分流的效果上具有重要价值。

脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后严重的并发症之一，也是病人死亡的重要原因。脑血管痉挛常发生在首次出血后几天，高峰期在7～10d。经颅多普勒常用于判断脑血管痉挛，其指标是脑内大血管的流速增加。正常情况下大脑中动脉流速小于120cm/s，如果大于200cm/s则认为存在中度、重度脑血管痉挛。但是影响流速测量的因素有很多，单凭一次测量很难准确判断。在发病后3～7d内，流速日增加25～50cm/s是预测脑血管痉挛的指标。但大脑前动脉和大脑后动脉痉挛经颅多普勒诊断的敏感度很低(13%～48%)。

MR灌注和扩散成像近年来开始用于评价蛛网膜下腔出血。扩散成像可以判断缺血损伤造成的细胞性水肿。表观扩散系数可以判断轻微广泛的脑血管源性水肿。PWI虽然可在一些蛛网膜下腔出血病人中显示脑灌注下降的区域，但是由于脑血管痉挛可累计双侧和多支颅内血管，如何选择参考动脉来计算动脉输入方程(aterialinputfunc-tion)，其对于结果有很大影响。研究结果显示，在前后循环及动脉瘤侧和对侧选择动脉输入方程对于显示脑灌注缺损范围有很大影响。至于灌注成像检出脑血管痉挛的特异性、敏感性尚需研究。