胫骨严重开放性粉碎性骨折并骨外露的治疗

严重的小腿开放性损伤，不但骨折类型复杂还伴有胫前组织的广泛挫伤或缺损，若治疗不当常造成伤口感染、骨外露、骨不连、骨髓炎等。我院自1999年3月至2005年12月采用急诊早期清创复位内固定、骨外固定器固定或单纯采用石膏外固定，一期或延期小腿深筋膜皮瓣移植等方法治疗胫骨严重开放性粉碎性骨折并骨外露43例取得满意效果，现报告如下。

1临床资料

本组共43例，男24例，女19例；年龄17～72岁，平均44.5岁。致伤原因：车祸伤28例，重物砸伤11例，坠落伤2例，炮炸伤2例，其中上1/3骨折21例，中1/3骨折14例，下1/3骨折8例。30例为简单骨折，13例为多段骨折，均为ⅲ度开放骨折。合并有同侧股骨干骨折6例，合并双侧股骨干骨折3例，合并胸腹伤5例，合并颅脑伤8例。

2治疗方法

所有病例均在伤后6h内，行连续硬膜外麻醉，仰卧位，在止血带下操作，常规彻底清创，剪除骨折端挫伤严重失去血运的皮肤、筋膜、肌肉组织。直视下将胫骨骨折复位，尽量少剥或不剥离骨膜，骨折片尽量用螺钉固定或钢丝捆扎等有限固定和植骨。根据伤口的位置和损伤程度选用不同的固定器械，如钢板螺丝钉、骨外固定架或配合石膏外固定，根据局部骨外露面积大小采用减张切口创面直接缝合，一期或延期小腿深筋膜皮瓣移植［1］，有骨缺损的一期植骨，局部创面换药，采用碘伏纱条，有感染者做细菌培养加药敏调整，全身及局部抗生素治疗。

3治疗结果

随访时间1～3年，平均1.3年。本组43例，除2例部分皮肤坏死，引起感染、骨外露，发生骨髓炎，形成窦道。通过扩创置管，用生理盐水和敏感抗生素持续冲洗均使感染得到控制，创口二期愈合，由此出现骨延迟愈合外，其余41例全部骨性愈合创口闭合。

4讨论

严重的胫骨开放性粉碎性骨折多为高能量创伤所致，骨折类型复杂，软组织的创伤，尤其是局部皮肤损伤严重。由于另一类是手术间接并发症［6］，是在原颈椎疾患的基础上，由手术创伤对全身机体的影响而出现的并发症。如：应激性溃疡、急性胃黏膜病变、顽固性低钠低氯血症［7］、呼吸系统感染等［8］。本组发生3例此类并发症，其发生与患者病情轻重及其他系统器官功能状态密切相关。如果患者病情重，脊髓损伤平面高，围手术期处理相对困难复杂，并发症发生率就会相对较高，反之则较低。如果患者一些重要器官功能较差，手术耐受力低，机体遭受手术创伤打击后，器官功能就会失代偿，从而导致并发症的发生。因此术前对患者病情和重要系统器官功能进行全面评估，正确选择手术方式和手术时机，加强围手术期观察和处理，能有效预防此类并发症发生。

【参考文献】［1］方旭，赵文志，郑连杰.颈椎前路手术的并发症及其处理［j］.中国脊柱脊髓杂志，2007，17(8)：567570.〖1〗

［2］胥少汀.骨科手术并发症预防及处理［m］.北京：人民军医出版社，2002：148.〖1〗

［3］pedramm，castagneral，caratx，etal.pharyngolaryngeallesionsinpatientsundergoingcervicalspinesurgerythroughtheanteriorapproach：contributionofmethylprednisolone［j］.eurspine，2003，12(1)：8490.〖1〗

［4］马庆军，党耕町，蔡钦林.颈椎前路手术后食管瘘［j］.中国脊柱脊髓杂志，1998，8(2)：110.〖1〗