逆行髓内钉髌腱角置入治疗股骨远端骨折

固定术股骨远端骨折是临床常见的高能量损伤，因骨折部位的解剖特点，治疗多需手术内固定。目前内固定方法较多，各有优缺点，其中逆行交锁髓内钉内固定是目前临床上较多受到关注的手术方法［1～3］，但置钉方式有所不同。我科自2003～2006年以来采用髌腱角置钉的方法治疗21例股骨远端骨折的病例，取得满意的效果。

1临床资料

1.1一般资料本组21例，男15例，女6例；年龄20～56岁，平均41岁。本组病例均为急性损伤的闭合骨折，其中车祸伤13例，砸伤4例，机器压伤4例。伤后至手术时间平均8d。合并伤6例，同侧胫骨骨折2例，对侧股骨粗隆间骨折1例，尺桡骨骨折1例，合并肋骨骨折2例。按ao分类，a1型15例，a2型4例，a3型2例。

1.2手术方法硬膜外麻醉，平卧位，备动态自控止血带。骨折部位采用外侧切口，长度视骨折情况而定。骨折复位后用克氏针、钢丝、复位固定钳等进行临时固定。将膝关节屈曲45°～55°，于髌骨下缘内侧与髌腱夹角处做一长3cm斜形切口，逐层切开皮肤、皮下组织、髌内侧支持带和关节囊，分离滑膜，用半月板拉钩于髌腱角向外侧牵拉，即可暴露股骨髁间窝顶。用小纱布条将周围组织进行保护，直视下于髁间窝内钻孔、扩髓，继而置入逆行髓内钉主钉。一般选用是直径小于扩髓钻直径1mm的髓内钉。置钉过程中注意骨折部位的复位情况，防止产生成角和旋转移位。锁定螺钉需用2枚固定，并穿出对侧骨皮质以求牢固。远端锁定后检查骨块复位的稳定状况，必要时另用螺钉或克氏针固定骨折块，在股骨髁部应用2枚螺钉固定以保证足够的强度。主钉尾帽应置入软骨面下3mm。关闭关节腔前应彻底清洗血块和软组织碎屑，并在关节腔内注入透明质酸钠2～4ml。

1.3术后处理手术前2h及术后均应用广谱抗生素预防感染。术后第3天开始cpm功能锻炼，逐渐增加角度。定期拍x线片随访，待骨折部位有骨痂生长时，开始负重锻炼。

2结果

本组病例全部获得随访，随访4～20个月，平均7个月。全组病例均得到愈合，平均愈合时间4.3个月。本组无主钉螺钉折断，远端交锁螺钉2例松动，1例骨折延迟愈合，无骨不连发生。膝关节屈曲受限，90°～100°3例，股四头肌肌力4级2例。按hss评分标准［4］，优15例，良5例，中1例。

3讨论

3.1髌腱角置钉的解剖学基础膝前部位的皮肤松弛，伸展性较大，髌腱两侧为髌内外侧支持带，此处软组织结构依次为皮肤、皮下、支持带、关节囊，是避开股四头肌、髌骨、髌腱组成的伸膝装置主体而进入膝关节腔的理想途径。其次，由于髌股关节的解剖特点，髌骨较易向外侧移位，因此在膝关节屈曲45°～55°时选择髌骨内下缘与髌腱之间的夹角部位做切口进入膝关节，能直接暴露股骨髁间窝顶进行置钉。整个置钉过程中膝关节须保持相应的屈曲度，避免置钉装置损伤髌骨内下缘。

3.2目前其他置入方法的不足文献报道，逆行交锁钉置入的方法大致有以下几种：a)与骨折部位同一切口的大开放置钉，创伤范围较大、出血多。a型骨折大多属关节外骨折，这样可能损伤关节囊附着处和伸膝装置，因此目前较少应用。b)经髌韧带途径置钉，如直视下置钉，因髌韧带本身伸展空间不大，可致较大损伤；如旁侧经关节镜监视指示，则两处切口有创伤，且需支付关节镜费用。c)在c型臂透视定位下经髌腱套管内置钉，仍会损伤伸膝装置，而且可视范围相对较小，且需反复多方位透视，使医师受到x射线损害，手术时间也相对较长。

3.3髌腱角置入逆行交锁钉固定股骨远端骨折的临床体会a)膝关节屈曲45°～55°时，髌内侧下缘与髌韧带夹角处最接近股骨的置钉部位，用半月板拉钩稍向外牵拉，即可暴露髁间窝顶，并能根据解剖标志确定进钉部位。b)因股骨远端骨折部位处于股骨下端喇叭口处，主钉并不能紧贴四周骨皮质，稳定性不够，因此两端必须都有两根螺钉锁定，远端的螺钉应注意穿过双侧骨皮质以保证牢固。尤其是粉碎性骨折和旋转骨折，必要时可另用螺钉、钢丝以加强骨块固定。c)髌腱角切口进入关节腔时应用小纱布环形保护周围组织，仅暴露髁间窝顶进钉点，以避免关节内组织损伤和减少感染机会。d)置钉完成后可经关节腔注入2～4ml透明质酸钠，切口关闭要分层，严密缝合，防止关节液外溢。e)本组有3例膝关节功能受限，经体检为切口部位股四头肌黏连所致。患者术后惧痛，未能在医师指导下有效地进行关节功能康复训练。本组1例出现骨折延迟愈合，属粉碎性骨折，术中骨块复位欠佳，提示骨块复位程度是影响愈合时间的重要因素。f)firster等［5］分析许多股骨髁上骨折的临床报道，认为逆行髓内钉具有良好的生物力学稳定性，能有效控制旋转移位等特有的优势。本组资料表明，逆行髓内钉髌腱角置入治疗股骨远端骨折是一种较理想的手术方法，但同时应重视术后关节功能循序渐进的康复训练，只有骨折愈合良好和关节功能不受影响，才是股骨远端骨折治疗的最终目的。

【参考文献】［1］孙月华，侯筱魁，王友，等.关节镜下逆行交锁钉治疗股骨髁上骨折［j］.中华创伤杂志，2001，17(5)：287289.〖1〗