百草枯中毒救治成功1例并文献复习

作者：李静，徐宝宏，石逸杰，邱泽武作者单位：北京市通州区潞河医院消化科CT室军事医学科学院附属307医院消化科

【关键词】百草枯中毒；诊断；治疗

患者，女，23岁。主因自服百草枯20ml后4h于2007年9月26日收入院。患者4h前自服百草枯20ml后感恶心，呕吐胃内容物2次，为绿色药液，并觉头晕、头痛、乏力。20min后由家人送当地卫生院以清水约3000ml洗胃，补液治疗后送至我院急诊，予20%甘露醇250ml导泻和活性炭口服后收入我科。查体：T36.5℃，P82次/min，R20次/min，BP120/80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神志清，精神差，余未见异常。第2周患者出现口腔溃疡、咳嗽、喘息、呼吸困难等症状，发热达39℃，经积极抗感染治疗后好转，第5周出现胸痛、皮下气肿、腹胀、排便困难等，均对症治疗后好转。实验室检查：入院后24h检测血百草枯＜0.1μg/ml，尿百草枯3.7μg/ml（军事医学科学院附属医院毒检室检测）。血细胞（8.4～24.5）×109/L，中性0.83～0.94，入院时开始升高，第2周达高峰。丙氨酸氨基转移酶19.4～448.19U/L，第3天开始升高，第7天达高峰。血肌酐32.7～177.2μmol/L，第2天开始升高，第3天达高峰。动脉血氧分压始终40.6～69.3mmHg，第2周最低。9月27日胸部X线透视未见异常；10月26日胸部X线示：（1）双肺片状模糊影，考虑肺炎；（2）皮下气肿。胸部CT示：第1周肺纹理稍粗；第2周非心源性肺水肿改变，呈毛玻璃样，可见局限空气潴留；第3周部分肺组织实变，呈网格状改变，空气潴留范围扩大，可见多个肺大泡形成，伴纵隔气肿及皮下气肿；第4周肺组织实变范围略有缩小，密度减低，出现纤维化改变，右侧气胸，伴纵隔气肿及皮下气肿；第5周右侧气胸完全吸收，余无变化；第6周纵隔气肿及皮下气肿略有吸收，余无变化。治疗：（1）血液灌流4.5h；（2）环磷酰胺0.2g,每日1次，第3天加激素冲击（泼尼松160mg，每8h1次，7d后逐渐减量）；（3）血必净100ml，每日2次，14d后逐渐减量；（4）维生素C6g,每日1次，14d后减量；（5）抗生素：合并感染高热时选择美罗培南1.0g，每8h1次，5d后体温正常，及时更换窄谱抗生素预防二重感染；（6）早期未予吸氧，2周后动脉血氧分压低于50mmHg后开始高浓度吸氧；（7）奥美拉唑40mg，每日2次，预防激素引起的应激性溃疡；（8）钙尔奇D600mg，每日1次，预防股骨头坏死；（9）还原型谷胱甘肽1.2g,每日1次；（10）心理护理0.5h,每日1次。经上述治疗，好转出院。

讨论百草枯（paraquat，PQ），国内商品名为克芜踪，俗称“一扫光”，为联吡啶类除草剂，随着在农业生产中的广泛应用，中毒事件日渐增多。其中毒引起的病死率很高，国外报道为40%～50%［1］，而国内个别报道高达80%以上。PQ进入人体可使肺、肾、肝和肾上腺出现损伤，而其中毒的特征性改变是肺损伤，被命名为“百草枯肺”，是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的一种变异形式，也是PQ中毒患者的主要死亡原因［2］。

目前百草枯中毒尚无特效解毒剂，救治应争分夺秒，在组织细胞摄取PQ尚未达到致死浓度前采取综合处理措施十分重要。结合文献报道，总结体会如下。（1）服毒剂量：服毒剂量越大，病死率越高［3］。有报道极重度中毒者（摄入大于40mg/kg），多脏器功能衰竭症状重，出现早，多于2～7d死亡［4］。（2）就诊时间：百草枯口服吸收迅速，就诊越早，洗胃越早越彻底，毒物吸收越少，预后越好［3］。活性炭、白陶土等吸附剂的早期应用以及成功导泻可以进一步减少毒物的吸收改善预后［5］。（3）血液净化：血液灌流与血液透析对血中百草枯都有肯定的清除作用，尤其血液灌流［5］，灌流的早晚与患者的存活与否有很大的关系，灌流越早，对百草枯的清除效果越好，病死率越低［3］。如果血中PQ质量浓度超过3mg/L，血液净化不能改变患者的预后［5］。（4）激素联合免疫抑制剂：可以对抗非特异性炎性反应，抑制粒细胞和巨噬细胞释放氧自由基，从而抑制肺损伤和肺纤维化［5］。使用激素要早期、足量，并及时减量，注意激素的不良反应，预防应激性溃疡以及骨质疏松等。（5）血必净是对抗细菌毒素、降低内毒素水平、调节免疫及炎性介质、改善微循环、保护血管内皮细胞的有效药物，能从发病的病理环节上起到对多器官功能衰竭的预防和治疗作用，对于百草枯中毒所致脏器损伤有较好的治疗保护作用［6］。（6）抗氧化剂：大剂量的维生素C、谷胱甘肽、沐舒坦等这些抗氧化剂能够抗脂质过氧化、清除氧自由基、抗纤维化，对百草枯中毒有一定的辅助治疗作用。（7）氧疗：一般认为供氧可使氧自由基生成增多而加重组织损伤，故不主张氧疗。一旦发生ARDS或PaO2＜5.32kPa时，可吸入＞21%氧浓度的气体或用呼气末正压给氧以利康复［7］。（8）心理治疗：百草枯中毒患者普遍存在依赖、恐惧、焦虑、悔恨等心理，对患者采取有的放矢的心理护理，给患者以有力的心理支持，使其更好地配合治疗和护理，也是治疗成功的重要一环［8］。（9）重视辅助检查：定期检查肝肾功能、血氧分压及血常规，能及时提示肝脏、肾脏、肺部损伤以及合并感染的出现，利于临床医师及时采取相应的措施；定期检查胸部X线以及胸部CT，会及时提示肺部病变，如出现气胸、纵隔气肿、皮下气肿、食管气管漏等严重并发症时要请外科协助治疗。（10）预防感染：PQ中毒患者免疫力低下，容易合并感染，及时应用敏感抗生素预防及治疗感染。