【玻璃体】玻璃体出血的治疗

　　玻璃体混浊原因

　　在正常情况下，玻璃体内细胞很少，无血管，新陈代谢缓慢，具有高度的透明性。玻璃体混浊，是玻璃体疾患的主要表现之一。一般我们将大的或较多的混浊称为病理性的玻璃体混浊。主要有以下几类：

　　第一类是先天性混浊

　　为胚胎发育时的异常残留物，多在幼年时就能感觉到。

　　第二类是内因性混浊

　　即由玻璃体本身的变性引起，主要有三种，一是有玻璃体后裂孔的玻璃体后脱离，患者眼前常有一环状的黑影，高度近视眼患者多见，第二种是星状玻璃体症，老年男性多见，第三种称为因辉样玻璃体液化，可能与动脉硬化，高胆固醇血症等有关。这三种变性对视力影响均不大。

　　第三类是外因性混浊

　　这类混浊常常影响视力，并可以导致玻璃体周围组织发生病变。常见的有：

　　（1）玻璃体出血。最常见。玻璃体本身无血管，凡出血都是外来的，特别是来看于视网膜的大血管，高血压，糖尿病，视网膜静脉塞等常见于老年人，外伤也是常见的原因。出血如长期不吸收，可发生机化，增殖，导致视网膜牵引性脱离。

　　（2）玻璃体内炎性渗出。常见于葡萄膜炎，化脓性眼内炎，交感性眼炎，梅毒性视网膜脉络膜炎等。检查可以发现玻璃体内漂浮的点状，絮状的炎性细胞，如果严重，可有玻璃体内积脓，最终导致牵引性视网膜脱离。

　　（3）玻璃体内色素沉着，可见于原发性视网膜脱离，眼内炎，外伤等。色素颗粒可来源于视网膜色素层或玻璃体内出血。

　　（4）眼内肿瘤。婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤是视网膜母细胞瘤，而网织细胞肉瘤则见于老年人，都会导致玻璃体混浊。

　　（5）玻璃体内的寄生虫也会导致玻璃体混浊，以猪，牛绦虫的囊尾蚴最多见，虽然各年龄组均可发生，但有明显的地区分布倾向。一旦囊虫释放毒素，可引起严重的玻璃体混浊，视网膜脱离。

　　玻璃体混浊是如何形成的？

　　　一听到玻璃体混浊，许多人会以为这是一种眼病，其实玻璃体混浊不是一种病名，而是玻璃体最常见的一种病理变化，玻璃体本身或邻近组织病变常导致玻璃体混浊，引起玻璃体混浊的因素有很多，常见的有以下这些。

　　（1）炎性玻璃体混浊：玻璃体是无血管组织，玻璃体炎症都是周围组织炎症扩散而致。如虹膜睫状体炎，视网膜脉络膜病变。炎症组织的渗出物，炎性细胞，坏死组织及色素颗粒，吞噬细胞附着于玻璃体纤维组织而产生多种不同类型的混浊表现。

　　（2）外伤性玻璃体混浊：眼球钝挫伤，穿通伤常伴有眼内出血而引起混浊，眼内异物及继发感染亦导致混浊。

　　（3）玻璃体变性混浊：随着年龄的增长，玻璃体逐渐发生变性，表现为凝缩和液化。凝缩的部位密度高，可有絮状、丝状、无色透明的混浊物。液化部位玻璃体结构解体，形成充满液体的空隙。这种玻璃体混浊在高度近视及老年人更常见，多长期不变，不影响视力。

　　（4）闪辉性玻璃体液化：在玻璃体内见到结晶，光照后呈闪辉外观。结晶主要是胆固醇，也可为磷酸盐、酪氨酸等。这种混浊产生原因不明。

　　（5）雪状闪辉症：过去称为类星体玻璃体炎。在玻璃体腔内见到漂浮着无数白色球形或盘状小体，如天上繁星，结晶是脂肪酸和磷酸钙盐。多见于高血脂、糖尿病。

　　（6）出血性玻璃体混浊：视网膜、葡萄膜血管破裂出血流入并积聚于玻璃体腔内，造成了玻璃体出血。

　　（7）全身病与玻璃体混浊：一些热性病常合并玻璃体混浊。如流感、伤寒、流脑等，也有报导虐疾、回归热等可引起玻璃体混浊。肾炎、妊娠毒血症、糖尿病也可出现玻璃体混浊。

　　（8）其它：眼内肿瘤，玻璃体内寄生虫病，玻璃体视网膜退行病变也会引起玻璃体混浊。

　　玻璃体出血的治疗

　　玻璃体出血是眼外伤或视网膜血管性疾病造成视力危害的一种常见并发症。在不同的病例，玻璃体出血的后果不同，治疗上应根据原发病，玻璃体出血量多少，出血吸收情况及眼部反应等，适时给予恰当处理。

　　在大多数病例，玻璃体出血的自发吸收需要4-6个月时间，因此在开始治疗之前，一般认为应观察3-4个月，如果在观察期间玻璃体混浊没有明显减轻，说明自发吸收缓慢或完全吸收的可能性较小。

　　玻璃体出血后，早期应卧床休息，并避免用力和头部剧烈运动，同时给予药物治疗，如玻璃体尿激酶注射，能激活血块中的纤维蛋白溶解酶原，使血块溶解破碎，还可增加眼部毛细血管的通透性，促进血液吸收，尿激酶也可采用球结膜下或球旁注射。中药治疗也有一定价值，出血早期予凉血止血，病情稳定后活血化瘀散结。氨妥碘肌注也能促进陈旧出血的吸收。

　　也可应用物理疗法。如超声波能促进血液的吸收，氩激光可使血块气化，松解离解，巨噬细胞活力增强，血液吸收加快。

　　手术治疗是玻璃体出血的有效措施。眼外伤引起的玻璃体出血如合并其它损伤，如穿孔、白内障、眼内异物等，应及时手术。单纯外伤性玻璃体出血宜在伤后1-2周手术，以避免血液对眼组织的刺激，减少眼内纤维增殖的发生机会。视网膜血管性疾病引起的玻璃体出血，首先应积极治疗原发病。玻璃体切割时可配合眼内激光，术后密切随访，必要时应作眼外视网膜光凝，稳定病情，预防再出血，保护有用视力。玻璃体出血合并严重并发症，不适合作玻璃体切割术者，可作睫状体或视网膜冷凝术，能在一定程度上促进玻璃体血液的吸收，起到控制病情的作用。

　　玻璃体的病理变化

　　1、玻璃体液化：原因有：（1）变性：年老、高度近视、炎症。（2）物理刺激：如光凝、电凝、冷凝。（3）化学刺激：如血液分解产物、铜和铁锈等。（4）眼球机械性损伤：包括穿孔伤和钝挫伤。（5）眼放射性损伤。（6）全身结缔组织病。

　　2、玻璃体后脱离：玻璃体后界与视网膜分离。可分为完全脱离和不完全脱离。

　　3、玻璃体混浊：分三类。（1）先天性：为胚胎发育时的异常残留物，如玻璃体动脉残留等。（2）内因性：由玻璃体变性引起，多见于高度近视眼和老年人。（3）外因性：引起严重玻璃体混浊的主要原因是外来物质的侵入，如血液、炎症细胞、异物、肿瘤细胞、寄生虫等。

　　4、玻璃体视网膜牵引：可发生于：（1）玻璃体后脱离时。（2）PVR形成时。

　　5、玻璃体异位：机械性外伤可引起玻璃体异位。常见有四种情况：（1）疝塞瞳孔。见于无晶体眼和晶体脱位病例。（2）脱入前房。（3）从眼球伤口或手术切口脱出。（4）脱入视网膜下。

　　6、PVR的分级

　　赵氏分级法（1979年）

　　1级膜：位于锯齿缘前后，可牵引视网膜

　　2级膜：孔后缘卷边或翻转。固定皱褶（赤道部或其前）

　　3A级膜：赤道部之后出现固定皱褶

　　3B级膜：固定皱褶见于视乳头附近，形成漏斗壮网脱。根据漏斗口的宽窄又分1~3级

　　美国PVR分级（美国视网膜协会术语委员会1983年）

　　A级：玻璃体内色素颗粒样混浊

　　B级：视网膜表面起皱，裂孔卷边

　　C级：视网膜固定皱褶。根据其分布象限又分为1~3级

　　D级：固定皱褶见于四个象限，视网膜脱离呈漏斗状，根据漏斗宽窄再分为1~3级

　　玻璃体手术过程

　　玻璃体手术前检查

　　1、视功能检查：光定位、二点分辨率、电生理检查：视功能严重低下时用以估计视网膜功能。

　　2、眼球组织检查：（1）角膜：透明度。（2）虹膜：有无新生血管。（3）瞳孔：对光反应和能否充分散大。（4）晶体：透明度及晶体前、后表面有无血细胞或色素沉着。（5）玻璃体：玻璃体出血的颜色、部位、浓密度；玻璃体视网膜粘连、增殖及有无新生血管形成。（6）视网膜：有无视网膜脱离、视网膜裂孔、新生血管、前膜等。（7）眼内异物。

　　3、全身检查：心血管疾病、糖尿病等。

　　玻璃体手术目的

　　1、清除病变混浊的晶体或玻璃体。

　　2、解除玻璃体对其它眼组织的致病作用。

　　3、取出玻璃体腔内异物。

　　4、玻璃体活检。

　　5、清除含免疫复合体和抗原的组织。

　　6、玻璃体腔内注入替代物，恢复眼球外形。

　　玻璃体手术适应症

　　1、眼前段适应症

　　晶体疾病：软性白内障、继发性膜内障、晶体脱位；瞳孔和虹膜异常：瞳孔膜闭和上移、外伤性上皮植入性囊肿；玻璃体移位：白内障术中玻璃体脱出、玻璃体角膜接触综合症；特殊类型青光眼：瞳孔阻塞性、玻璃体出血性、恶性青光眼；其他：前部PVR、原始玻璃体增生。

　　2、眼后段适应症

　　玻璃体积血：外伤性、糖尿病性、非糖尿病性；玻璃体炎性混浊或变性：眼内容炎、晶体皮质过敏、玻璃体变性混浊；玻璃体非磁性异物；玻璃体内寄生虫；复杂视网膜脱离：屈光质混浊、巨大裂孔性RD、伴PVR性RD、黄斑及后极孔性RD、牵引性RD；其他：黄斑前膜形成、玻璃体内脱位的晶体、玻璃体活检、黄斑下新生血管膜。

　　玻璃体手术禁忌症

　　1、角膜混浊影响眼内观察。

　　2、严重虹膜红变。

　　3、眼球萎缩或后极视网膜严重萎缩。

　　4、陈旧性视网膜脱离伴大量增殖病变。

　　5、视功能完全丧失（无光感）。

　　6、严重心、肝、肾疾病；眼部急性炎症，尤其是感染性角膜炎、慢性泪囊炎。

　　玻璃体手术并发症及处理

　　　1、术中并发症

　　脉络膜上腔、网膜下或机化组织灌注：重新安置灌注管，并确认玻璃体腔内灌注。

　　晶体表面血液或渗出：暂缓手术、前房冲洗或切除晶体。

　　角膜上皮水肿：刮除。

　　瞳孔缩小：灌注液中加入0.3~0.5ml1：1000肾上腺素、部分切除瞳孔缘虹膜或使用虹膜拉钩。

　　虹膜意外切除：切割头不要朝向虹膜。

　　晶体损伤：预防为主。一旦损伤影响眼内观察则于切除。

　　眼内出血：升高注液瓶、水下电凝。

　　视网膜裂孔及视网膜脱离：

　　预防为主。一旦出现应立即处理：视网膜光凝或电凝、冷凝、气/液交换、眼内填充、特殊体位、巩膜外冷凝+硅压+环扎。

　　2、术后并发症

　　角膜水肿：预防为主。延迟愈合可加压包扎或戴软性接触镜。

　　前房渗出：局部或全身使用激素。

　　白内障：只要视网膜功能良好可考虑作白内障摘除。

　　玻璃体再出血：不必急于手术，可观察2~3个月，仍不吸收者可考虑手术。

　　视网膜脱离：一旦应争取尽早手术。

　　青光眼：药物、手术。