11个常染色体显性遗传多囊肾超声学及超微结构特征

作者：高建邦郝恩源段志雄梁春雨柴爽崔丽作者单位：解放军第208医院泌尿外科，吉林长春130062

【摘要】目的研究常染色体显性遗传多囊肾病超声学和病理学超微结构。方法对11个家系的常染色体显性遗传多囊肾病患者进行超声学检查，对手术切除组织进行病理学及超微结构研究。结果病人肝及肾脏实质存在大小不等的囊肿;光镜下肾脏实质被囊肿挤压后呈萎缩性改变，肾小球、肾小管结构变化明显，肾脏皮髓质界限消失,肾脏内小血管病变呈现中层平滑肌增厚的特征;电镜下肾小管细胞核出现染色质周边浓集的凋亡特征，胞浆内线粒体缺乏，有脂滴样结构,细胞周围有大量丝状、束状结构。结论常染色体显性遗传多囊肾超声检查具有典型的囊肿特征，超微结构肾小管细胞凋亡特征明显。

【关键词】常染色体显性遗传多囊肾;超声诊断;病理学;超微结构

常染色体显性遗传多囊肾（ADPKD）是常见的一种具有肾内及肾外表现的疾病，发病率约为千分之一〔1〕,表现为肾内及肾外的症侯群。该病在早期可以无任何症状,靠辅助检查难以作出诊断。后期因累及肾功能，导致肾功能衰竭和尿毒症而死亡〔2〕,先证者出现并发症后经过检查才能发现家系传递现象〔3〕。由于ADPKD可进行性加重，因此该病的早期诊断对于防止并发症的发生和发展、及时正确地治疗至关重要。有关肾脏及肾外病变的病理研究受病理标本所限进行缓慢，本研究利用我院诊断为ADPKD的手术切除肾脏组织进行研究，以期为该病的正确诊断和超微结构研究提供依据。

　　1材料与方法

　　1.1材料

　　1.1.1先证者及家系筛查进行彩色B超检查以及CT、MRI检查确诊。

　　1.1.2光镜检查标本采集ADPKD切除或ADPKD去顶术存档石蜡包埋标本及外伤后肾切除组织石蜡标本。

　　1.2方法

　　1.2.1光学显微镜检查取材包埋：手术留取组织标本置入10%中性缓冲福尔马林固定6～24h，系列酒精脱水，二甲苯透明。65℃浸蜡2h后石蜡包埋。切片：切片机对蜡块进行连续切片，片厚4μm,贴于载玻片上备用。HE染色：按常规二甲苯脱蜡，酒精梯度脱水，苏木素染色，水洗分化，蓝化，伊红染色，脱水，透明，封固。

　　1.2.2透射电镜检查取材：将新鲜组织在4℃条件下用剃刀切成约1mm左右的小块，迅速放入固定液中。样品处理：采用2%戊二醛固定液固定，经脱水、环氧丙烷浸透后环氧树脂混合包埋液包埋，45℃与60℃聚合，经常规半薄切片染色和超薄切片染色观察。JEM1200EX型透射电子显微镜（日本电子公司，1986）分析，照像。

　　2.1超声检查囊肿大小不一，范围3～192mm不等，囊腔之间互不相通。彩色B超检查显示，正常肾脏变成大小不一的囊腔，肾脏皮质及髓质界限不清，集合系统受压变形，囊肿位于肾盂旁时可产生挤压，引起肾盂积水（图1）。合并感染时肾脏及肾囊肿密度增大，回声增强，有时可见沉淀物随体位变化出现回声不一的平面，若合并肾结石，则可见到结石声影。同时检查肝脏时发现肝脏右叶多个囊肿，肝实质受损不明显，无硬化表现（图2）。

　　2.2CT、MRI检查正常肝及肾脏实质被大小不等的囊肿代替,囊肿边缘光滑,囊肿内密度均匀,CT值为0～14Hu,囊肿部分间隔有强化（图3）。囊肿在MRI上呈长T1长T2信号,其内信号较均匀。伴有囊内出血者部分囊肿内可见不均匀密度增高影,CT值为45～63Hu。小结石在囊壁附近,囊肿伴钙化呈片状或弧形,周围脏器受推挤移位。左侧肾脏由于感染可见组织结构紊乱，有坏死及钙化表现，右肾可见结石，肝脏左侧叶散在钙化灶。

　　2.3ADPKD大体病理术中所见肾脏明显增大，肾脏组织被大小不一的囊肿占据，巨大的囊肿超过10cm以上，肾皮质间充于囊肿之间，集合系统与肾囊肿不易区分，囊肿壁厚薄不一，实际是受压变形的肾实质，囊腔内液体依有无感染及出血可呈无色、褐色、甚至积脓。

　　2.4组织病理学光镜检查ADPKD组织光镜检查发现肾实质受压变薄，肾小球结构完整，但入球小动脉及出球小动脉无法区分，肾小球囊间隙增宽，肾小管结构受压明显，无法区分近曲小管及远曲小管，肾间质散在红细胞，肾囊肿上皮呈扁平上皮改变（图4）。ADPKD小动脉血管平滑肌增厚，管腔狭小（图5）。正常肾脏小动脉内膜光滑，血管平滑肌结构完好，无增厚，血管外筋膜完好。

　　2.5透射电镜结果透射电镜发现ADPKD具有明显的基底膜增厚。增厚的基底膜显示出断裂和层次增多的特征，囊肿周围基质聚积着含有电子致密物的小包、小囊，以及纵横交错、束状排列的I型胶原纤维（图6）。基质中的成纤维细胞高度发达。细胞核出现染色质周边浓集现象,这是ADPKD超微结构下可见到的核凋亡表现（图6，图7）。泡浆中出现空泡变性。间质中吞噬细胞发达，吞噬细胞中可见大量空泡样结构。胶原纤维于细胞周围显著增多，肾小球及肾小管细胞减少（图8）。

　　ADPKD症状包括血尿、腰痛、消化道症状和高血压。疾病早期肾功无影响，后期出现肾脏浓缩功能及稀释功能的下降，但是对间质红细胞生成素的能力影响小，血红蛋白变化不明显，极少出现贫血〔4〕。

　　ADPKD的囊肿不仅仅局限于肾内。通常于超声检查时偶然发现肝囊肿，这有助于ADPKD的诊断〔5〕。成人CT扫描的肾囊肿检出率为60%〔6〕。除了ADPKD、多囊肝以外，还有多囊胰、多囊脾，但相对少见。

　　ADPKD的病理变化反映了一种肾脏实质退形性变的病理特征。光学显微镜检测发现，同正常肾组织中的毛细血管相比，ADPKD血管病变同原发性的高血压所造成的改变几无差别，血管内膜增厚明显，管腔狭窄，中层平滑肌发达。典型的囊肿由一层上皮细胞组成内层，腔内充满从稀薄到黏稠，从无色透明到暗棕色的液体，反映出囊肿的分泌及出血吸收。