多囊卵巢综合症

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病。其临床表现多样化，典型的表现为卵巢多囊性改变、高雄激素血症和黄体生成素（LH）/促卵泡激素（FSH）比值增高，不同程度的月经异常（稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血）、不孕、多毛、痤疮、肥胖等,并常伴有随年龄增长而日益明显的胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。病程久者由于子宫内膜过渡增生可有小数患者出现恶性变化等。

西医病因病理

本病病因尚不清楚。一些研究认为可能与肾上腺机能异常，促性腺激素释放激素的分泌与释放受到抑制，卵巢分泌雌激素水平异常，部分酶的缺乏以及遗传因素有关。这些因素导致下丘脑-垂体-卵巢州之间正负反馈功能失常，垂体分泌的FSH减少，LH增高，导致卵巢中卵泡停留在小卵泡阶段，无优势卵泡发育，鼓舞卵泡成熟及排卵，从而出现卵巢功能减退。

本症属内分泌异常性疾病。内分泌测定显示血中LH值无论基值还是脉冲幅度都升高，FSH为正常地值或低于正常值，血中睾酮水平高于正常，密乳素水平高于正常。胰岛素水平亦高于正常，并存在胰岛素抵抗，故本类病人常合并代谢综合症（肥胖，高胰岛素血症，胰岛素抵抗，高血脂等）。

由于卵巢中的卵泡停留在小卵泡阶段，无卵泡成熟及排卵，长期引起卵巢的形态的改变，双侧卵巢多呈均匀的增大，为正常的2-4倍，表面爆满，色灰白而透亮，有多数囊泡突出，皮质中常有10个以上的直径在2-8mm不等的处于不同发育阶段的囊状卵泡，但无优势卵泡，周围的卵泡内膜细胞成增生，有时又黄素化。

下丘脑-垂体-卵巢轴的功能正常有赖于大脑皮层的调节。近年发现多囊卵巢综合症发生率有所增加，原因多于过度的精神刺激，情绪的剧烈波动，忧虑等因素相关。这些因素可能导致大脑皮层的功能紊乱,从而影响了下丘脑-垂体-卵巢的关系及分泌异常，因而不能排卵，而卵巢持续无排卵最终导致多囊卵巢的发生。

中医病因病机

本症属中医不孕，月经失调，徵痂的范畴。主要病机为肝郁肾虚，痰湿阻滞，以肾虚为根本。中医认为“冲任起于胞宫，属于肾”“深藏精，精生髓，脑为髓之海”“肾藏志，为作强之官”。肾与天癸冲任的关系提示了肾气不足和下丘脑-垂体-卵巢轴为核心的女性生殖调节息息相关。当受到情绪或环境的影响时，肾虚尤其是肾阳虚时不能蒸腾津液，温化脾阳，因而积聚成痰湿，这种痰湿和脾肾关系密切。由于肾气虚弱，痰湿阻滞，所以月事不能意识下，故无子不孕。另外“人生气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患”，可见气机运行异常是产生痰饮的因素之一。肝主疏泄，肝气不畅影响脾胃功能产生痰湿，临床也见本病的发生多因于长期或急骤的情绪变化，导致肝疏泄异常，日久脾不得健运，肾不得蒸化，故痰湿内生，冲任失常，故出现闭经，肥胖和不孕等症。所以我们认为就本症而言，肝郁为因，肾虚为本，痰湿为标。

临床表现月经失调，以继发性闭经多见，或月经周期不规则或稀发，经量或多或少，亦有出现无排卵性子宫出血者；多毛，且毛发呈男性化分布，有时虽无明显的多毛症，但在乳头周围，脐周围和下腹部正中线上可见到1-数根较长且黑粗的毛发；肥胖，约40%患者出现，部分患者常在病后体重迅速增加，亦有一部分患者无明显的肥胖；其他的症状还有痤疮，声音低哑等。

临床检查BBT单向性。腹腔镜和B超检查可见双侧卵巢对称性增大，约大于子宫的1/4，为正常卵巢的2-4倍，内有2-8mm不等的卵泡突出，但约有1/3的患者卵巢无明显增大。有些B超检测不出也可能是由于临床附检原因，用阴道探头检测可能更为明确。

内分泌检查黄体生成素与促卵泡激素比之增大为主要诊断依据，如果LH/FSH>更有诊断价值。睾酮常高于正常，部分患者泌乳素增高。

西医治疗目的在于调整内分泌，促使卵泡发育及卵子顺利排出，恢复正常的月经周期。目前较常用的疗法和药物有：

克罗米芬本病对克罗米芬（clomid,cc）比较敏感，但此药的作用之发生在用药治疗时，可改变激素分泌关系，为排卵创造条件，但停止用药后激素水平仍恢复原状，且对增高的雄性激素和泌乳素无作用。故一般首先用于要求生育的患者。为防止对卵巢的过度刺激，应先从小剂量开始，与月经周期第5日或黄体酮撤药后出血的第五日开始，50mg/日，共五日，同时测BBT或做B超监测卵泡，确定有无排卵或排卵后黄体功能。如连续两个周期无排卵，尤其是肥胖者，第三周其其可增加剂量为100mg/日，共五日，除非过度肥胖者，一般开始日用量不超过100mg，但可逐渐增加剂量，最高用量可达200mg/日，最高剂量使用3-4月后仍无排卵者，则认为是无效。另外本药还常用于排卵较少，排卵时间不定的患者，以便人为的掌握排卵的时间，增加受孕机会。但不能改变卵子质量。排卵多发生在停药后5-10日内。所以一般嘱患者于用药后的第五日开始同房，隔日一次，连续4-5次，可增加受孕机会。

他莫昔芬作用与克罗米芬相仿，可于克罗米芬无效时采用。方法为自月经第五日起10mg每日两次，连续五日，无效时可增加为10mg每日3-4次，连续五日。一般停药后6-20日内排卵。无论克罗米芬还是他莫昔芬都有停药后返跳现象，有些患者在治疗期间虽有排卵但未能妊娠者，但停药后3-4个月内却可妊娠。

克罗米芬加绒毛膜促性腺激素（CC+HCG）当单用克罗米芬后卵泡发育良好，但不能自发排卵或排卵后黄体期短者，可于停用克罗米芬后4-10日内或通过宫颈粘液评分或B超观察卵泡达18mm卵泡成熟时加用HCG，剂量为10000IU一次肌肉注射。也有学者建议HCG10000IU肌肉注射，每日一次，连续两日，第三日再用5000IU，可有效促使排卵和维持黄体功能。用HCG后应注意嘱患者同房，最好每日一次。

地塞米松加克罗米芬因多囊卵巢患者多伴有高雄性激素血症。对于伴见高雄性激素的患者再用克罗米芬的同时加用地塞米松。一般0.375mg自月经第二日开始服用，每日一次，服用10-21天，可有效改善因高雄性激素造成的排卵障碍。

溴隐亭加克罗米芬高泌乳素血症是导致不排卵的原因之一。临床发现多囊卵巢患者中有一部分伴有不同程度的泌乳素升高，此时可配合用溴隐亭治疗。用法为溴隐亭2.5mg每日1-2次，泌乳素正常后逐渐减量。对于一些正常PRL的PCOS患者，若单用CC无效，亦可选用溴隐亭加CC治疗。方法为溴隐亭2.5mg每日2次，连用10日，克罗米芬50mg每日两次，共10日。

HMG+HCG对诱发排卵有效，但由于价格昂贵，用法复杂，容易出现卵巢过度刺激综合征，加之现在克罗米芬获他莫昔芬已有较高的排卵率，故目前临床较少采用，一半用于上述治疗无效或试管婴儿需要多卵发育时。

手术治疗当药物治疗6-9个周期仍无排卵者，可选用剖腹双侧输卵楔形切除术或腹腔镜下做双侧卵巢楔形切除及囊状卵泡穿刺或切开手术。

胰岛素增敏剂最常用的是二甲双胍，一般需要服用3－12个月，服药期间注意适当补充叶酸。

避孕药：对于久治不孕或者没有生育要求者，适合用本疗法，一般常用的避孕药有达英－35和妈富隆。

主要治法为补肾调经，并配以燥湿化痰，疏肝化淤法。

基本方药1黄芪当归白芍川穹熟地菟丝子鲜灵脾仙茅紫石英香附皂刺半夏红花

适用于月经稀发，闭经者。于经净后服用10-15剂，每日一剂。

2女贞子旱莲草生地白芍山茱萸地骨皮菟丝子炒杜仲炒香附炒白术

适用于月经先期，量多或经期延长淋漓不断者。

辩证加减月经后期闭经用基本方一者若伴见形寒肢冷，小腹冷痛及近排卵期者佐加附子，桂枝，肉桂，川椒等；若形体肥胖，大便溏者佐加苍术，白术，党参等；腹胀纳差者佐加木香，陈皮等；经来量少者佐加鸡血藤，桃仁，山茱萸等；经行血块多腹痛者佐加元胡，蒲黄，吴茱萸等；带下量多色黄者佐加黄柏，车前子等；泌乳者佐加生麦芽，柴胡，丹皮等；毛发痤疮较多者佐加龙胆草，栀子，白芷等；经前乳胀者佐加青皮，郁金，王不留等。月经先期淋漓不断者宜选用基本方2，若经期或月经淋漓不净时可佐加生蒲黄，五灵脂，马齿苋等；若经行时间较长病人伴见气短乏力者，可佐加党参，白术，阿胶，艾叶等；其他加减同上。

多囊卵巢综合症是一种常见疾病，临床是原发不孕不育的重要原因之一。一部分病人可能达不到临床确诊的标准，这可能是由于病程较短或临床检查方法问题。我们认为只要患者无排卵，有临床多囊卵巢症状，就要常规检查内分泌，如果LH〉FSH，就因该考虑到多囊卵巢的可能。

根据当前的研究资料，PCOS的概念已经超出了妇科内分泌的范畴。它集合了一组多样的、多系统的慢性内分泌紊乱，如月经不规律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各种表现，囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕等，但很少有PCOS病人表现所有这些症状和体征，多数只突出表现其中的1、2种或几种，这是目前没有统一的PCOS诊断标准的主要原因。现在我们知道，不仅高雄激素血症，而且胰岛素抵抗、高胰岛素血症也是PCOS的主要特征。在临床上，PCOS的高胰岛素血症会加重高雄激素血症，反之，高雄激素血症也可加重高胰岛素血症，两者形成恶性循环。