炎性肌病是指以近端肌无力和骨骼肌非化脓性炎症为特征的一组异质性疾病。根据其临床特征、统计学数据、组织学和免疫病理学特点，炎性肌病主要可分为三大类：多发性肌炎（polymyositis，PM）、皮肌炎（dermatomyositis，DM）和散发的包涵体肌炎（inclusionbodymyositis，IBM）。虽然100多年前，PM和DM已被部分临床医生所认识，但一直到1975年，Bohan和Peter提出的诊断标准才被广泛接受，这是第一次对炎性肌病做了较系统的研究。近年来，随着诊断、治疗及实验技术的提高，对本病的认识才比较全面。以下就炎性肌病的临床特征、发病机制、诊断和治疗进行详细阐述。
一、临床特征
1、多发性肌炎
PM通常隐袭起病，数周至数月内逐渐进展。主要为成人发病，儿童少见。与DM不同的是，后者在早期即可出现特征性皮疹，因此PM早期诊断存在一定困难，需排除其它肌病（如包涵体肌炎、病毒感染、代谢性肌病）后方可诊断。肌无力最早累及肩胛带和骨盆带肌群，后者更常见，表现为近段肢体肌无力，患者主要表现为爬楼梯、起立、举物体和梳头等动作困难。约一半病人有颈肌无力，尤其是颈屈肌。眼肌及面肌很少累及，但可因食管功能障碍和环咽部阻塞而出现吞咽困难；严重者在摄入流质时可发生误吸。作为一种独立的疾病，PM并不常见，但临床中容易出现误诊。最常见的误诊为PM的疾病为IBM，Meulen等对1977~1998年间诊断为肌炎的患者进行回顾性分析，结果示约半数诊断为PM的患者有典型的IBM特征。所以对50岁以上，有肌炎样症状的患者，应仔细排除是否为IBM。
2、皮肌炎
DM患者通常存在特征性皮疹，且皮疹往往比肌无力症状更早出现。儿童和成人均可发病。皮肤改变包括向阳性皮疹，眼睑呈淡紫色伴眶周
水肿；后肩及后颈部红斑（披肩征）；前颈部和上胸部红斑（V字征）；面颊部及前额部红斑；甲小壁增厚，指甲周围及甲根皱襞处出现毛细血管扩张等。皮疹暴露于太阳光下可能加重，部分患者还伴有
瘙痒。特异性皮疹为Gottron征，是一种位于指间关节、肘、膝、内踝关节背面的对称性、粉红色或紫罗兰色隆起性皮疹；而系统性红斑狼疮患者手部皮疹很少累及关节背面。还有一部分病人出现雷诺氏现象。有些病人在手指的掌面和侧面出现污秽、深色的水平线横过手指，因类似于长期用手工劳动者的手，故名“技工手”。其它非特异性的皮肤表现有皮肤异色病、皮下钙质沉着、多形性红斑、皮下水疱等。
肌无力症状轻重不一，以股四头肌最为突出。有些患者有Gottron征或其他皮肌炎的皮肤表现，皮肤活检符合皮肌炎改变，但肌酶正常，临床上无肌肉病变，称为无肌炎性皮肌炎（dermatomyositissinemyositis），此类患者进行肌活检时，大多可看到一些亚临床改变，如血管周围和肌膜下炎性浸润。目前多认为无肌炎性皮肌炎和有临床肌炎表现的皮肌炎并无不同，可能为疾病发展的不同阶段。有些患者肌肉活检符合典型DM改变，但临床表现中并未见相关皮疹，称为无皮炎性皮肌炎（dermatomyositissinedermatitis），该类患者易误诊为PM，进行肌肉活检方能明确诊断。
3、肌外表现
肌炎患者还存在许多其它表现。患者可出现晨僵、乏力、体重下降和发热等症状。关节痛常见，但
滑膜炎少见。心脏异常包括房室传导阻滞，心动过速，急性期还可出现心肌炎，心力衰竭等。出现肺部症状主要由于呼吸肌无力或肺间质病变，后者往往与抗合成酶抗体（如Jo-1抗体等）有关。
4、肌炎与
恶性肿瘤虽然所有的炎性肌病都可能伴发恶心肿瘤，特别是老年人群，但皮肌炎患者的肿瘤发生率要明显高于正常人群或其它炎性肌病患者。最常见的恶性肿瘤为卵巢癌、消化道肿瘤、肺癌、乳腺癌和非霍奇金淋巴瘤。因此对老年或病程小于3年的患者应提高警惕。对高危患者应每年进行肿瘤筛查。在亚洲人群中，
鼻咽癌也较常见，应建议患者定期行耳鼻喉的检查。
二、发病机制
特发性炎性肌病目前认为是在遗传易感个体中，由免疫介导，为某些环境因素所触发的一类疾病。这种假设建立基础是基于以下发现：如炎性肌病可伴发其他自身免疫性疾病，循环中自身抗体的出现，T细胞介导的肌肉特异性炎性改变和补体介导的微血管病证据，免疫抑制剂治疗有效等。
抗合成酶抗体是最常见的肌炎特异性抗体，而抗组氨酰tRNA合成酶，即Jo-1抗体，则是最常见的抗合成酶抗体。抗Jo-1抗体或其他合成酶抗体阳性的PM或DM患者多有肺间质病变、关节炎、雷诺现象、发热和技工手，称为抗合成酶抗体综合征。事实上，有肌炎和肺间质病变的患者80%抗合成酶抗体为阳性。抗信号识别颗粒（signalrecognitionparticles，SRP）抗体阳性者多见于重型患者，对糖皮质激素治疗反应差。抗Mi-2抗体阳性者多为皮肌炎患者，预后良好。这些抗体在PM或DM发病过程中的作用目前尚不清楚。
肌肉的病理改变为这些疾病的免疫介导发病机制提供了强有力的证据。PM和IBM的免疫病理机制为CD8+T细胞侵入表达MHC-I类抗原的肌纤维；而B细胞和自然杀伤细胞似乎在PM和IBM中作用不大。CD8+T细胞参与了抗原呈递的细胞毒作用。要完成这个功能，CD8+T细胞必须识别靶物上的MHC-I类分子，而多发性肌炎和包涵体肌炎肌纤维的MHC-I类分子表达明显上调。此外肌纤维表达粘附分子ICAM-1，CD8＋T细胞表达了互补的淋巴细胞功能相关性抗原-1（LFA-1），引起淋巴细胞攻击肌纤维。上述特点PM和IBM两者都有，但两者也有不同之处。IBM炎症消退后，组织病理检查可发现边缘空泡，肌纤维萎缩和弯曲，电镜下可发现丝状结构，所有活检组织和70%有空泡的肌纤维可发现淀粉样沉积。
与多发性肌炎和包涵体肌炎相反，在皮肌炎中体液免疫似乎更加重要。抗原的主要靶位为肌内膜毛细血管的内皮细胞，炎性细胞围绕血管周围浸润，主要为B细胞和CD4+T细胞。肌纤维表面过度表达MHC-Ⅱ类分子。提示皮肌炎是在抗原引导下，CD4+T细胞辅助B细胞产生抗体，在补体参与下引起微血管损害。补体沉积引起内皮细胞肿胀、毛细血管坏死、血管周围炎症细胞浸润，肌纤维缺血坏死。肌束膜下肌纤维萎缩是DM的病理特征之一，其反映肌束膜下纤维血流灌注不足。最终，肌纤维周围毛细血管数量显著减少，残余毛细血管管腔代偿性扩张。
三、诊断
1、辅助检查
PM和DM的临床诊断除典型的临床症状外，主要依靠三项辅助检查：血清肌酶谱、肌电图和肌肉活检。在某些皮肌炎患者中，皮肤活检也有助于诊断。
骨骼肌来源的血清肌酶谱（包括CK、ALD、AST、ALT、LDH）增高有助于判断肌病的存在。在炎性肌病中，肌酶水平通常较高，但肌酶升高对于炎性肌病诊断不具有特异性。CK是肌酶谱中最敏感的指标，血清中存在三种形式：MB、MM和BB。MM主要存在于骨骼肌和心肌中，MB主要分布在心肌中，BB主要分布在大脑和平滑肌中。大多数CK水平升高是由于肌坏死或细胞膜渗漏，主要为MM同工酶增高。偶尔，在无症状的个体当中也能观察到CK增高，无症状的CK增高可能与运动、药物或溶血有关，有时提示可能存在肌营养不良。肌酶水平通常与疾病活动性一致，但有些DM患者病情活动时，肌酶水平并不升高，而PM病情活动时，肌酶水平总是升高的。
肌电图在判断骨骼肌病变的分类、范围和严重性上很有价值。虽然肌电图改变无特异性，但能区分神经源性和肌源性改变。炎性肌病患者在肌肉松弛时可出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电，在肌肉轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位，最大收缩时出现干扰相。
肌肉活检和病理学检查对于确诊炎性肌病至关重要。活检的部位应仔细选择，最好选肌肉近端，同时应避开病变最严重的部位。严重受损的部位常有太多的肌纤维坏死和疤痕，会影响结果判断，肌电图和MRI可用于定位活检部位。DM特征性病理改变为血管和肌束膜周围炎症细胞浸润，肌束膜下肌纤维萎缩，通常累及肌束膜下2~10层肌纤维，晚期，毛细血管数量显著减少，残余毛细血管管腔代偿性扩张。皮肤活检显示血管周围炎症细胞浸润，真皮区CD4+T细胞沉积，慢性期表浅毛细血管扩张，皮肤病理与皮肤型狼疮不易鉴别。而PM的病理特征为多灶性淋巴细胞浸润和侵入正常肌纤维组织。主要为CD8+T淋巴细胞侵入组织学上表达MHC-I类抗原的肌纤维组织，有人称之为“CD8/MHC-I复合体”。IBM病理特点除组织炎症外，还可见边缘空泡（rimmedvacuoles），即嗜碱性颗粒沿肌纤维空泡边缘沉积。空泡内或周围可见淀粉样物质沉积。由于石蜡包埋会使空泡肌纤维不易辨认，并溶解空泡周围嗜碱样颗粒，使PM和IBM难以区分，所以活检样本应行冰冻切片，再进行酶组织化学和免疫组织化学染色，观察CD8/MHC-I复合体、特异性酶染色来排除肌营养不良、代谢性肌病等。对临床诊断可疑的病例，应反复行肌肉活检以明确诊断。
2、诊断标准
目前最常用的PM/DM诊断标准为1975年Bohan和Peter提出的标准（见表一）。该标准已使用30多年，其仅用皮肤病变来区分PM和DM，并不能反映两种疾病的本质差别。同时，Bohan和Peter标准无法将IBM、某些类型肌营养不良、代谢性肌病等与PM区分开来，从而将IBM等误诊为PM，以致患者接受许多不必要的治疗，甚至要承受糖皮质激素和免疫抑制剂长期使用所带来的副作用。因此，有人提出PM/DM诊断标准应该依赖组织病理和免疫组化结果，从而更好地区分炎性肌病和代谢性肌病、肌营养不良等疾病。
表一、Bohn和Peter提出的多发性肌炎和皮肌炎的诊断标准
1、在数周或数月内，对称性肌带肌和颈屈肌无力，可有吞咽困难或呼吸肌受累。
2、骨骼肌肌肉组织学检查显示：Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维坏死、吞噬、再生伴嗜碱变性，肌内膜细胞核变大，核仁明显，肌束膜萎缩，纤维大小不一，伴炎性渗出。
3、血清骨骼肌肌酶增高，如CK、ALD、AST、ALT、LDH。
4、肌电图有三联征改变：即短时限低波幅多相运动电位；纤颤波，正锐波；插入性激惹和奇异的高频放电。
5、特征性皮肤改变包括：淡紫色眼睑皮疹伴眶周水肿；Gottron征：手背特别是掌指关节及近端指间关节背面红斑性鳞屑疹；皮疹也可累及双侧膝、肘、踝，面部、颈部和躯干上部。
判定标准
多发性肌炎：确诊：符合所有1-4条标准；
拟诊：符合1-4条中的任何3条标准；
可疑：符合1-4条中的任何2条标准。
皮肌炎：确诊：符合第5条及1-4条中的任何3条标准；
拟诊：符合第5条及1-4条中的任何2条标准；
可疑：符合第5条及1-4条中的任何2条标准。
MarinosCDalakas等于2003年提出了新的诊断标准，该诊断标准体现了CD8/MHC-I复合体在PM诊断中的中心地位。比如患者要确断为PM，除需具有近段肌无力、肌酶升高、肌电图示肌源性改变外，肌肉活检标本还应发现CD8/MHC-I复合体，且肌纤维无空泡出现；如仅见MHC-I类抗原广泛表达，未见CD8+T细胞和空泡出现，则为可能诊断为PM；因为同样地病理结果还可见于IBM，此时应进一步了较临床资料，多次肌活检有助于诊断。
如患者在肌病基础上出现特征性皮疹和相应组织学改变时，可确诊为DM；如患者无皮疹，但组织学改变为典型DM样表现时，则可拟诊未DM；若有特征性DM皮疹，但无肌病临床表现时，应诊断为无肌炎性DM。
四、治疗
总体来说，DM疗效优于PM，而IBM治疗反应差。适当的卧床休息很重要，在急性炎症期应避免剧烈活动，其它时间应鼓励进行主动和被动运动以保持运动功能和防止肌肉萎缩。治疗期间应定期检查肌力和肌酶，并且肌力在判断疗效方面更加重要。有时肌力没有改善，由于在疾病活动期产生了抑制物或激素的非特异性作用，CK也会下降。
1、糖皮质激素
糖皮质激素是治疗DM/PM的一线药。初始剂量，强的松每天1~2mg/kg，一经使用，必须持续到肌力改善。对于重症患者，如吞咽困难或呼吸肌受累时，可给予甲基强的松龙冲击治疗（剂量0.5~1.0g/d，持续3天），临床症状可能会在治疗后第一周显著改善或在3~6周逐渐改善，不同病人疗效不一样。越早给予强的松治疗效果越好。一旦症状明显缓解，强的松应逐渐减量。减量的任何时候出现病情反跳，糖皮质激素都必须恢复到缓解前的最初剂量。在治疗过程中，有些病人出现部分改善后，再次出现肌无力加重，这时必须分清是肌病复发还是类固醇性肌病。加大激素剂量或迅速减量是区分的方法。
2、免疫抑制剂
对于单用激素疗效欠佳或激素不能撤药的患者应加用免疫抑制剂，最常用的免疫抑制剂为甲氨蝶呤和硫唑嘌呤。甲氨蝶呤起效较快，每周口服7.5~15mg或肌注15~25mg。硫唑嘌呤也对很多病人有效，通常剂量为每天2~3mg/kg（最大剂量为150mg），一次性口服。骁悉（1~1.5g,Bid）对大部分难治性患者有效，且副作用较小。羟氯喹可用于治疗皮肌炎的皮肤病变，但对肌炎无效。强的松联合静脉用环磷酰胺似乎对儿童和部分成人有效。小剂量的环孢素A（2.5~7.5mg/kg）对部分其他治疗无效的儿童和成人患者仍然有效并且安全。有研究者认为，T细胞特异性免疫抑制剂（环孢素A和FK506）联合激素治疗肌炎合并肺间质病变时，疗效要优于其它免疫抑制剂，且FK506作用要强于环孢素A。
3、IVIG
目前越来越多使用静脉输注丙种球蛋白（1g/kg，2天或0.4g/kg，5天；每月一次）治疗炎性肌病。根据治疗的理论机制，免疫球蛋白应对DM最为有效。部分临床研究显示丙种球蛋白对DM有效，可迅速改善肌力，使肌酶水平下降，并可减少激素和免疫抑制剂用量，还可改善部分PM患者的肌无力症状（70%）。且副作用较少，但费用昂贵。
4、生物制剂
生物制剂在肌炎的治疗中应用较少，临床资料多为个案报道。其包括针对协同刺激分子CD28/CTLA-4的单克隆抗体、TNF-α单克隆抗体、Rituximab等。如ErikrH等报道了3例难治性肌炎患者，分别在d0和d14给予Rituximab1000mg，短期内效果明显，肌力改善，肌酶水平下降，激素和免疫抑制剂减量，但在6~10个月时均出现反跳，再次使用时仍有效，长期效果尚有待于进一步观察。
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