应用补片修补巨大腹壁切口疝２０例分析 ,论文发表，论文代写

　　摘要：目的：总结补片修补巨大腹壁切口疝的临床经验。方法：回顾性分析2002年6月至2007年3月桂林市妇女儿童医院诊治的20例巨大腹壁切口疝的临床资料。结果：20例均痊愈出院，无心肺衰竭等严重并发症，无复发。结论：补片修补术是治疗巨大腹壁切口疝的理想方法。　　关键词：切口疝；补片；腹壁　　中图分类号：R656.24　文献标识码：B　文章编号：1008－2409（2007）04－0730－03　　　　切口疝是腹部手术后的常见并发症之一，发生率为2％～11％。传统的修补方法存在较高的复发率，可达30％～50％。其中巨大腹壁切口疝（疝环最大径≥10cm）更是治疗棘手、复发率高，给患者带来极大的痛苦和不便。本院自2002年6月至2007年3月共诊治巨大腹壁切口疝20例，效果满意。现报告如下。　　1　资料与方法　　　　1.1　一般资料　　本组男9例，女1l例，年龄48～70岁，平均60岁。疝环最大距离10～15cm，平均13.5cm。初次切口疝16例，复发疝4例。中线切口疝7例，侧腹壁切口疝13例。发病时间为术后1～10个月。患者合并糖尿病5例，良性前列腺增生5例，慢性阻塞性肺病2例，慢性支气管炎2例，肝硬化腹水低蛋白血症（　　　　1.2　手术方法　　20例病例全部采用全身麻醉，使腹壁肌肉充分松弛。沿原切口逐层切开皮肤及皮下组织，并切除原切口瘢痕组织及多余的皮肤。充分游离皮下组织，找到疝囊，松解疝囊周边粘连。显露疝环，向疝环周边游离腹横筋膜与腹直肌后鞘间的间隙，使超过疝环边缘3～5cm以利于铺平补片。游离腹直肌前鞘腹侧至疝环外2～3cm以方便缝合固定补片。游离完毕，回纳疝囊，将适当大小补片平铺在腹横筋膜与腹直肌后鞘之间，疝环周边1～2cm处用1-0Prolene线将腹直肌前、后鞘与补片缝合固定。为保持补片平整，固定时可将腹直肌前、后鞘向内侧适当牵拉。彻底止血，皮下与补片间放置闭式负压引流管，切口旁另戳孔引出。　　　　1.3　术后处理　　所有患者术后卧床休息3～7d，常规使用抗生素3～5d，其中3例因体温持续38~C以上而延长使用抗生素。给予适当营养支持。术后常规腹带加压包扎7～10d，密切监测呼吸、循环及胃肠道功能变化。其中10例因为腹胀明显给予胃肠减压。15例术后3～5d拔除引流管，5例由于引流量>30ml／d术后7～9d才拔除引流管。　　　　2　结果　　　　本组20例患者术后恢复顺利，无严重并发症。其中有2例发生皮下血肿，经穿刺抽吸和加压包扎、理疗后消失。无切口感染，未出现补片排异反应。平均住院14d（10～22d）。随访3～12个月，无复发，无死亡。　　　　3　讨论　　　　切口疝是腹内脏器经手术切口所致缺损突出于体表所形成的疝。巨大切口疝的定义通常是根据疝环直径的大小来确定。中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组的切口疝分类法（2003年草案）中根据疝环缺损的大小分为：①小切口疝：疝环最大距离3cm；②中切口疝：疝环最大距离3～5cm；③大切口疝：疝环最大距离6～9cm；④巨大切口疝：疝环最大距离≥10cm。根据疝环缺损的部位分为：①中线切口疝（包括脐上中线切口疝、脐下中线切口疝和脐上下中线切口疝）；②侧腹壁切口疝（包括肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝）。　　巨大切口疝一旦发生不但不能自愈，而且会不断扩大并造成心肺功能紊乱，及时手术修补是唯一有效的治疗手段。而手术需要解决的关键是正确处理疝囊内突出的脏器组织和修补巨大的腹壁缺损。　　　　3.1　术前准备　　发生巨大腹壁切口疝者多为老年人，常伴有全身性疾病。故术前应详细询问病史，查找切口疝原因（如有无贫血、低蛋白血症、高龄、肥胖、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎、尿路梗阻或腹水），制订出有针对性的治疗计划。　　应在术前改善全身状况，消除疝促发因素。腹壁缺损大和（或）疝内容物较多、疝囊长期突出于体外者存在严重的病理生理改变，术中贸然还纳多量疝内容物术后易出现急性呼吸衰竭，国外也有切口疝修补术后发生腹腔间室综合征致急性肾功衰竭的报道。术前对20例巨大切口疝患者采用腹带束腹，使患者能够适应术后膈肌上移造成的病理生理改变。准备时间一般为2周，有的患者需要数周准备才适宜手术。对健康状况恶化和经准备后无改善者，尽管患者要求也不能手术。　　由于原来切口内可能残存细菌（以G’菌多见），手术时间长，剥离面广，可能使用大张修补材料，渗出较多，须长时间放置引流，故国内外学者多主张预防性使用抗生素。　　　　3.2　手术治疗　　手术的目的是重建生理性腹腔，从而恢复腹壁的呼吸运动和维持腹壁外形的完整。应用补片修补巨大切口疝是目前常用修补方法。手术时应用何种补片应视患者实际情况而定。本组8例应用Marlex网片修补，12例因腹膜缺损无法完整缝合，应用Composix补片修补。根据补片置入位置的不同，修补方法主要有腹腔内补片置入术、肌前补片置入术和肌后筋膜前补片置入术3种。肌后筋膜前补片置入术，即Stoppa修补术为目前最常用方法。此法由于补片不接触腹腔内脏器，故可使肠粘连、肠梗阻及肠瘘等并发症减少且感染率降低，但应注意勿伤及供应腹直肌的血管。本组20例患者均采用此术修补效果较好。　　笔者体会巨大切口疝补片修补术应注意以下几点：①手术时机的选择对修补成败至关重要。切口无感染史的患者宜在切口愈合后3～6个月行修补手术，切口有感染史的患者宜在感染控制和切口愈合后1年行修补手术；手术过早或术前准备不足极易使残余感染再次复发，致切口疝复发，手术失败。②创面清洁程度是决定术后感染的重要因素。因此，应严格无菌操作，尽量用电凝止血，不做大块结扎，减少线头等异物，防止术后感染及窦道形成；缝合时缝线松紧度适当、均衡，使切口张力均匀、牢固性好。③应消灭死腔。手术时应切除疝表面原切口瘢痕组织，显露疝环，沿其边缘解剖出腹壁各层组织，松解疝囊下的粘连。尽量保护疝环边缘组织，待整个疝环显露后再根据修补需要进行适当修整，以求疝环边缘组织与补片缝合确实、有效。充分游离出疝环周围正常的浅筋膜组织，使人造补片牢固地缝合在其下方，补片与腹膜紧贴，不留间隙。④若腹膜保存不完整，宜选用复合补片，使聚四氟乙烯面接触腹腔内脏器，聚丙烯面接触腹壁，避免粘连，保证修补成功。⑤若腹膜完整且创面感染不重，宜选用聚丙烯补片，补片置入腹横筋膜与腹直肌后鞘之间。⑥使用时注意补片裁剪大小，避免补片卷曲，补片应长于疝环边缘3cm，且要保持一定紧张度，不宜过于松弛。⑦术中放置闭式负压引流管，持续负压引流清除了切口积液、积血，使皮肤、补片和腹膜紧密粘合，利于皮肤各层生长融合为一体，从而保证切口A期愈合，减少感染发生率。引流管应置于皮下组织与补片之间，注意保持其通畅。⑧合并肝硬化腹水患者，放置腹腔引流管10～14d，待切口愈合后再拔管，并应用利尿剂。　　　　3.3　术后处理　　术后3d内严密监测患者循环和呼吸功能变化。目前巨大切口疝手术多采用全身麻醉，同时辅助连续硬膜外术后镇痛。术中因扩容等需要迅速补充大量晶体和胶体溶液，而手术本身出血量少，随着术后麻醉作用的消退，循环系统的负荷急剧增加，对患者尤其是老年患者的心功能是一个严峻的考验。此时须严密监护，根据心率、血压、中心静脉压、尿量、尿比重等指标来评估循环负荷状况，调节控制补液的速度，必要时可使用少量利尿剂。术后持续低流量的吸氧对老年患者是有益的，可以保证患者的血氧饱和度在安全范围内。术后常规使用抗生素3d，对创面污染或体温升高超过3d且伤口红肿的病例，可适当延长抗生素使用时间。　　要保证引流的通畅，并经常观察引流液的量和颜色。手术创面大、引流量多时，应适当延长拔管时间，过早拔管可发生积液而诱发感染。拔管后仍要注意局部有无积液、积血，如有发现要尽早抽吸并加压包扎。　　术后1周患者可在床上适当活动，1周后可下地行走。生物材料加固腹壁后1个月内尚未能获得最大的抗张力作用，因此术后最好腹带加压束扎2周，用腹带2～3个月。术后6个月属结缔组织愈合期，在此期间应禁止所有体育活动和重体力劳动。　　　　[责任编辑　高莉丽王慧瑾]应用补片修补巨大腹壁切口疝２０例分析陈　熙　何道理