动脉瘤[2]

临床表现：较小又无并发症的动脉瘤多无症状，但迟早会出现并发症和症状Szilagyi等保守观察的病例中，在5年内有68%出现并发症。Vermilion等随访26例动脉瘤，平均随访时间3年，31%出现肢体威胁性并发症。常见的临床表现如下：

1.窝部搏动性肿块48%的病人能察觉肿块并提供主诉。不能主诉有肿块存在的多为肥胖、关节强硬和老年病人。检查时在屈膝位较易扪及肿块。肿块可呈搏动性，也可因瘤内充满血栓而无搏动。

2.足部及小腿缺血是动脉瘤最常见的症状可有间歇性跛行、静息痛、溃疡形成以至坏疽（前者45%，后三者共38%）。肢体缺血的原因是瘤体内有血栓形成。附壁血栓不断增厚，可使瘤体完全阻塞；动脉的远侧分支内还可有继发性血栓形成；由于膝关节的活动，使附壁血栓脱落，引起动脉远段反复发作的栓塞。

3.压迫邻近组织动脉原与静脉及胫神经紧密相邻，当动脉瘤增大后，首先压迫静脉，引起回流障碍健康搜索，小腿水肿，甚至在静脉内产生血栓（13%，Wychulis）。瘤体进一步增大后，可压迫胫神经（6.4%），引起疼痛和运动功能障碍

4.破裂出血很少见。Evans报道在187个动脉瘤中仅有4个瘤体破裂，占2.2%。Makhoul于1997年统计7家报道，动脉瘤破裂率低于5%。查体可见窝部膨胀性、搏动性肿物与心脏搏动一致，近端型可在大腿下1/3内侧面及后面扪到，而中央型和远端型只能在窝后面扪到。并发症：动脉瘤远端栓塞和发生破裂出血是本病的主要并发症。其中因动脉瘤内血栓闭塞或因瘤腔内层状血栓脱落栓塞胫、腓动脉引起下肢缺血最为常见，可出现跛行、静息疼痛，也可因急性完全闭塞引起皮肤坏死和下肢坏疽

诊断：根据肢体缺血表现和压迫症状，结合肢体发凉、麻木、脉搏减弱或消失、窝部搏动性肿物等体征，以及X线平片上的蛋壳状钙化阴影、B超、CT动脉造影等检查所见诊断不难确立。如发生肢体缺血可有皮肤苍白、肢端溃疡或坏疽、动脉搏动减弱或消失、肢体发凉等体征。如疑诊为动脉瘤，亦应检查对侧肢体等部位，确认有否合并其他部位的动脉瘤。

鉴别诊断：当瘤体内血栓形成或阻塞瘤腔后，触诊时仅能触及实质性无搏动性肿块，需与窝部脂肪瘤纤维瘤、窝部囊肿相鉴别。彩色多普勒超声可鉴别肿块性质

治疗：因为动脉瘤可发生危及肢体的缺血和破裂等严重并发症因而大多数学者认为所有动脉瘤患者，只要无手术禁忌证，均应积极手术治疗，手术原则上行动脉瘤切除、动脉血管重建术，但也有人认为直径＜2cm的无症状高危手术患者亦可采取保守治疗

（1）对于一侧动脉瘤，必须检查对侧下肢及腹部等部位，了解是否同时存在对侧动脉瘤、腹主动脉瘤等其他部位的动脉瘤，若双侧动脉瘤一侧血栓形成有症状（但无威胁肢体的严重缺血）另一侧无症状，则应先处理无症状侧动脉瘤。

（2）术前必须进行动脉造影以明确近、远端的流入和流出道的通畅情况，在流入通道尚好的情况下流出通道（胫前、胫后和腓动脉3支动脉）的通畅情况是决定成功率的关键因素。

（3）因动脉病患者常合并冠心病、高血压、肾脏病变及脑血管病变，为减少术后并发症，应在术前积极治疗这些并存疾病控制病情发展，改善脏器功能。

（4）术前常规使用抗生素1～2天。

（5）术前溶栓治疗：近年来经动脉溶栓治疗已逐渐成为动脉瘤合并急性下肢缺血时术前有效的辅助治疗手段，其价值逐渐得到人们的认识其作用通常有4个方面：

①可改善远端肢体缺血；

②提供充分进行术前准备和评价危险因素的机会；

③开通远端胫动脉和肌肉内动脉分支（无法进行球囊取栓术）；

④减少截肢和闭塞的发生率。有资料显示单纯旁路手术后早期截肢和阻塞性并发症的发生率分别为9%和45%而采取术前大剂量经动脉溶栓治疗的患者发生截肢和闭塞的概率大大降低。

⑤提高手术治疗的疗效健康搜索。目前结果显示：术前行经动脉插管溶栓治疗改善流出道的通畅情况后，特别是改善胫动脉血管床的通畅情况后，行动脉瘤切除、动脉重建术，远期疗效优于单纯动脉重建术。但溶栓治疗也有局限性对有严重肢体缺血的患者，如出现肢体远端坏疽及神经系统症状时，应禁忌溶栓治疗，应立即手术，可在术中溶栓以提高手术的疗效。溶栓治疗可能出现下列并发症：

①引起卒中和大出血，发病率分别为1%和5%；

②25%的患者可出现少量出血和与插管有关的并发症；

③治疗期间，可能因血栓脱落、栓塞远端动脉而加重肢体的缺血症状可将导管通过瘤腔直达流出道的动脉，只溶解流出道内的血栓而不溶解动脉瘤内的血栓来解决。目前溶栓治疗主张经动脉插管，进行直接健康搜索的、大剂量、短疗程的溶栓治疗。可选用链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等。如尿激酶可每小时灌注10万U，连续应用18h后再次行动脉造影进一步了解远端流出道的通畅情况，然后再行手术切除动脉瘤，行血管重建术。

2.手术方式动脉瘤手术治疗的目标是切除极易致残的动脉瘤，恢复下肢血液供应，祛除瘤体破裂的危险。常用手术方式有4种：

（1）完全切除动脉瘤健康搜索，动脉对端吻合或自体静脉移植术适于瘤体较小健康搜索的病例。

（2）动脉瘤切除，自体静脉或人工血旁路移植术。

（3）动脉瘤旷置术：结扎动脉瘤近心端和远心端，再行大隐静脉或人工血管间置术或旁路移植术，适于瘤体与静脉粘连严重的病例。

（4）部分切除瘤壁，缝扎瘤内动脉分支开口，于瘤腔内血管重建，最后用瘤壁包裹保护血管，适用瘤体较大，且与周围结构粘连严重的病例。

3.手术路径及方法根据病情有3种手术径路可供选择。

（1）内侧进路：病人仰卧，下肢膝关节屈曲30°，常规消毒，无菌巾包裹下肢切口选择大腿内侧下方。根据瘤体大小可向上延伸至股中下部，向下至膝关节处，牵开缝匠肌，有时也需横断缝匠肌半腱肌半膜肌、股薄肌等肌腱在膝关节处的附着点，显露动脉瘤及股浅动脉、动脉，静脉肝素化后（肝素100U/kg）无创血管钳阻断股浅动脉及动脉，切开瘤前壁，清除瘤内血栓缝扎瘤体内分支血管的出血点游离足够长度的大隐静脉段，细丝线逐一结扎各分支肝素盐水静脉腔内注射扩张游离静脉，静脉断端均剪成斜面，或略纵切静脉一侧少许以增大静脉口径，便于与股动脉吻合，倒置静脉，即静脉远心断端与股浅动脉作端端吻合，一般用5-0无创缝线，另一端与动脉作端端吻合，动脉瘤瘤壁包裹移植血管及吻合口。如果动脉瘤瘤体较小，无粘连，则可完全游离并切除动脉瘤，争取作动脉端对端吻合术或大隐静脉移植术。如果瘤体与静脉粘连严重，可行瘤腔内血管吻合术术中应尽量清除血栓和动脉硬化斑块以减少栓塞远端肢体的机会，术中在远端血管吻合前可应用Fogarty导管取栓。

（2）后方进路：患者取俯卧位，膝下垫一软枕，从窝内上方至外下方作一“S”形皮肤切口中部与皮纹平行。切开筋膜后向外侧牵开股二头肌腱，将股薄肌、半腱肌、半膜肌、缝匠肌腱牵向内侧注意保护腓总神经、胫神经等以远端的胫前胫后动脉及其分支。控制动脉瘤远端的流出道极其重要，以防术中瘤内血栓脱落，栓塞远端血管。根据动脉搏动可辨认出动脉，游离并与静脉分开分离瘤体远近侧的动脉，控制流入流出道，术中流出道控制极为重要，可防止瘤内血栓脱落，栓塞远端的血管。手术方法大致与内侧进路相同。若瘤体小，可切断瘤体远端，并连续缝合关闭瘤体残端，结扎瘤体近心端动脉，然后行自体大隐静脉股-动脉移植术。若瘤体大，静脉与瘤壁紧密粘连时，切开瘤壁先完成近心端动脉的血管重建，一般用5-O无创线外翻缝合1周然后将移植血管铺至远心端吻合口，先作远端后壁缝合完成后开放远心端阻断钳，检查远端流出道时常规应用Fogarty球囊取栓导管，插向远端试行取栓以防止远端血管任何可能的栓塞或血栓形成。完成血管吻合后，缝合残余瘤壁，避免有张力压迫移植血管。若动脉瘤不大且伴有股浅动脉扩张时可切除瘤体，缝闭股浅动脉残端再行股总动脉-动脉自体大隐静脉原位移植术。此法无需游离及倒置大隐静脉，仅需静脉腔内用静脉瓣膜刀切除所有静脉瓣膜，就可作吻合。后方进路的步骤较简单，不需切断任何肌肉即能显露动脉瘤健康搜索损伤小；但对已经有压迫症状的患者不适用。术后绝大多数瘤体因血栓形成而闭塞但有个别报道瘤体者。

（3）旁路移植：是最简单的一种手术方式。分别做股下部及小腿上部的内侧切口。不显露瘤体而仅显露其近、远侧的动脉。用倒置的自体大隐静脉做旁路移植。再将瘤体的流入道和流出道结扎。此术最大优点是简便尤其适用于较长的梭形动脉瘤缺点是不适用于已有压迫症状的病人。术后绝大多数瘤体因血栓形成而闭塞；但Battey等于1987年曾报道1例瘤体继续增大并破裂，当属罕见。本术式早于1969年即由Edwards报道但近年来受到特别重视。Evans于1989年、Flanigan于1991年及Makhoul于1997年皆在权威专著中推荐本术式并列为首选，因而值得关注。

（1）术后持续应用抗生素1周。

（2）如术前有较长时间下肢和足部缺血，应在血管重建术行深筋膜切开术以减少筋膜室综合征的发生。