多胎妊娠的孕期并发症及其处理

【中图分类号】R714【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）22-0157-021贫血多胎妊娠胎儿从母体摄取铁及叶酸量较单胎增加。加之母体血浆容量增加也大于单胎妊娠，红细胞被稀释。因此，有半数孕妇发生缺铁性或巨幼红细胞性贫血，尤以前者为多。因此需常规补充铁剂及叶酸，加强营养，给予富含高蛋白易于食物。2妊娠高血压综合征多胎妊娠由于子宫过度膨胀。子宫胎盘血供障碍，妊高征发病率为单胎的3～5倍，而且出现早，病情重，变化快，易发生子痫。应积极防治，定期产前检查，提早卧床休息。对重度妊高征采取以解痉为主的综合治疗。促进胎儿肺成熟，选择适当时机剖宫产终止妊娠。产后24～48小时，根据情况继续应用解痉镇静药物，以防发生产后子痫。3羊水过多多胎妊娠羊水过多发生率约10%～12%，约10倍于单胎妊娠，其中以单卵双胎更常见。可能由于胎盘之间血循环互相交通所致，且发生急性羊水过多，引起孕妇呼吸困难，具有较高的早产危险，需注意卧床休息。必要时使用宫缩抑制剂。或经腹壁行羊膜腔穿刺放羊水。Radestod认为在有产科技术准备下羊膜腔穿刺缓慢放出一些羊水是安全的。可减轻母体症状，延长孕龄，防止早产。根据病人的病情轻重，每次放水量1000～5000ml，3天～3周放水1次，最多放4次。4早产多胎妊娠由于子宫过度伸展常导致早产，尤其是单胎双胎合并羊水过多时更易发生，大多数早产由于胎膜早破引起。其预防及治疗措施有以下几个方面。（1）早期卧床休息可增加子宫血流灌注，并减少膨胀子宫对宫颈的压力。妊娠28周可适当在家休息，妊娠32～34周住院较适合，可及时发现和处理并发症。加强对胎儿监护，包括B超检查、胎心电子监护、间竭给氧，促胎儿肺成熟，减少低体重儿及早产发生，适时终止妊娠。（2）β-肾上腺素能受体兴奋剂的使用常用有硫酸舒喘灵，或与硫酸镁合用，可松弛子宫平滑肌，抑制子宫收缩，改善子宫胎盘血液灌流，有利于胎儿生长发育。（3）宫颈环扎术有人在多胎妊娠中行B超检查，对宫颈功能不全者于妊娠18～28周行宫颈环扎术，延长孕龄，取得了良好效果。5胎儿畸形多胎妊娠胎儿畸形的发生率远较单胎高，而且畸形程度严重，预后差。随着胎儿数目的增多，畸形的发生率随之增加。其原因尚不清楚。有遗传因素、环境因素或二者兼有。常见的单纯畸形有兔唇，多发畸形有联体畸形或无心畸形、神经管畸形、人鱼形畸形、21-三体综合征等。加强产前检查，定期作B超，必要时行胎儿镜检查，可直接观察胎儿体表形态。抽羊水作染色体及甲胎蛋白测定，母血查E3及甲胎蛋白，E/C比值等生化测定。胎儿畸形处理较复杂，尤其是多胎妊娠中只有一胎儿畸形时更为困难。但伴有羊水过多，母体负担较重时，应终止妊娠。在妊娠中晚期发现联体畸形应尽早引产，采用穿颅或除脏术，以利于阴道娩出，避免母体损伤为原则。如近足月估计阴道分娩困难，对母体有危险时可行剖宫产。6多胎妊娠之一胎儿死亡近年来B超广泛应用，多胎妊娠在早期可得以诊断，也常发现多胎妊娠中一胎儿死亡。如发生于妊娠早期，子宫内可见两个不相等胎囊，在一正常胎囊旁见一变形塌陷枯萎的囊内无胎芽及胎心搏动，其发生率约20%。此时胚胎死亡后可完全被吸收，对存活儿及母体影响极少，无需特殊处理。妊娠中晚期一胎儿死亡，可见颅骨变形塌陷缩小，胎体萎缩，内脏结构不清，而另一胎儿则可继续发育，发生率约0.5%～6.8%。其中单卵双胎较双卵双胎高2.5倍，主要原因有双胎输血综合征、胎儿畸形及脐带因素等。对孕妇凝血功能的影响不如单胎妊娠死胎那么严重，母体弥漫性血管内凝血（DIC）发生率不高。Fusil报告16例双胎妊娠一胎死亡距分娩间隔1～7周不等，孕产妇无一例发生严重的DIC。在较大胎龄的胎儿死亡4～5周后约有30%的病人出现凝血功能障碍，存活的胎儿也可发生DIC，继而新生儿DIC或神经系统及肾损害，胎儿宫内发育迟缓等。确诊后应对孕妇及另一活儿严密监护，定期B超检查，以了解羊水量、中枢神经系统及肾脏情况。每1～2周行NST及生物物理评分，了解在胎儿宫内安危。每周测定母体凝血功能，一旦发现异常，及时处理或终止妊娠。孕满34周后，根据胎儿成熟度或给予促胎儿肺成熟治疗后，考虑终止妊娠。7双胎输血综合征双胎输血综合征是由于胎盘管吻合使两个胎儿间血流不均衡所致。单卵单绒毛膜以胎绝大部分（80%～100%）有血管吻合，其形式有动脉与动脉，静脉与静脉，动静与静脉吻合3类。双胎输血综合征主要发生于动脉与静脉吻合。由于存在血液流动力学上的压力差，血液向一方流动，动脉侧为供血儿，静脉侧为受血儿，两胎发育差别明显，孕中期供血儿发生贫血，循环血量减少，生长迟缓，羊水量少，发育不良，至少相差一周半，心脏中小血管壁薄，小动脉和肾小球狭窄，血液中出现有核红细胞，网织球增多，肝脾肿大，低血糖，甚至死亡。死亡时间长者可成为纸样胎儿。受血儿出现多血症，血压升高，心脏肥大，尿量增多。羊水过多或全身水肿，出生后检查证实为单卵双胎，两个新生儿体重相差>25%、血红蛋白相差>50g/L可进一步确诊。目前尚无满意的治疗方法。主要靠早期诊断，B超多次复查监护了解胎儿宫内情况，在病情发展至严重阶段之前终止妊娠，但要兼顾胎儿的成熟度，对于羊水过多者，可行反复多次羊膜腔穿刺放液，直至两羊膜腔内羊水量接近正常。暂时减低宫内压，从而降低对供血儿胎盘血管的挤压，恢复其血流量，改善胎盘循环。同时使用宫缩抑制剂，防止早产，延长孕周，增加胎儿生存机会。8多胎妊娠的选择性减胎术在不孕症的治疗中，由于促排卵药的广泛应用及体外受精，胚胎移植及配子输卵管移植技术的开展，常有三胎或三胎以上的多胎妊娠发生。多胎妊娠的孕产期并发症明显增加。可诱发早产，妊娠高血压综合征，羊水过多，重度贫血，产后出血。过度膨大子宫可引起围产期心脏病，并可引起子宫卵巢静脉破裂。为了减少并发症及提高围产儿发生率，近十年来在一些国家开展了多胎妊娠选择性减胎术的研究。1985年Hansmann首先报道妊娠早期在B超指导下经腹行羊膜腔穿刺，刺中胚胎，吸出羊水并注入5%氯化钠3m，致胚胎死亡。以后美国、荷兰、加拿大、比利时、法国等许多国家的学者陆续报道了他们采用不同方法减少胚胎数目的经验。而中山医科大学附属一院生殖医学研究中心在国内首次进行减胎术获得成功。减胎术归纳有以下几种。（1）经腹壁或阴道行羊膜腔穿刺，抽吸羊水后注入5%氯化钠3ml。（2）经腹壁行羊膜腔穿刺，吸出羊水及胚胎。（3）经腹壁或阴道行羊膜腔，将10%氯化钾3ml注入胎儿心脏或胸腔。以上操作均在腹部B超或阴道B超指引下进行，抽吸羊水及胚胎，一般在停经7～8周进行。胚胎穿刺注入氯化钾一般在停经9～11周进行。多数作者主张将胚胎数目减为两个，有时一次未达到目的可行第二次操作。效果及并发症：对多胎妊娠的选择性减胚术有现实意义及使用价值，采用上述选择性减胎术后，各学者报道的效果，妊娠结局及并发症有较大差异，成功率50%～80%不等。多数孕妇保留的双胎或单胎可维持至近月至分娩。Berkowitz报道200例多胎（3～8胎），于孕早期经腹部于胸部于胎胸注射氯化钾，术后6例单胎，189例双胎及5例3胎；其中181例（90.5%）于孕24周娩出1个或多个活婴儿，19例（9.5%）胎儿死亡；全组无羊膜炎及母体合并症，并未引起DIC。但因选择性减胎术开展时间较短，目前对其远期后果尚难以作出全面评价，较常见的并发症有：①全组妊娠流产。②感染。③直接或间接损害余留婴儿。如单卵双胎，其两个胎儿之间循环在胎盘相通，如用毒害心脏药物注射一个胎儿心脏时，另一个胎儿可受影响。虽然在诱发排卵而发生多胎妊娠，单卵双胎不常见。行减胎术前，应在B超经致检查各孕囊及膈膜组合情况来评定单卵双胎或双卵双胎，减胎术应选择后者来进行。