多胎妊娠的超声诊断

单卵双胎可有两种情况：其一为单绒毛膜囊内含两个羊膜囊，囊间隔为两层羊膜构成，每个羊膜囊内各包藏一个胎儿；另一种为单绒毛膜囊，单羊囊双胎，囊内无膈膜，双胎儿在一个羊膜囊内。单卵双胎有一个大胎盘，两条脐带。

双卵双胎每个胎儿各有自已的绒毛膜囊和羊膜囊，两囊间膈膜有四层，即两层羊膜两层绒毛膜构成。此类型双胎两个胎盘，两条脐带（图4-84中的1、2、3、4.示意图）。

临床表现及其并发症

双（多）胎妊娠，早期反应较大，从孕10周起子宫体积大于同孕龄单胎妊娠子宫，增长迅速。多胎妊娠无论是孕妇本身或胎儿征并发病均多，如产母方面可合并流产、妊高症、贫血、早破水、早产、羊水过多、产后大出血等。胎儿方面，可出现双胎间输血综合征，胎儿宫内生长迟缓、脐带缠结、联体双胎或胎儿畸形。因此，多胎妊娠虽非病态但实属高危妊娠畴，早期诊断具有重要临床意义。

（一）早期多胎妊娠超声诊断

应用超声早期诊断多胎妊娠，优于其它产前检查，早在孕7周前后即可查出多胎妊娠。一般在孕早期、中期的多胎检出率可接近100%。

超声显示增大的宫腔内有2（多）个胎囊光环，两个胎囊紧靠但其间有明显的间膈，于孕龄>8周后则在各个胎囊中可见到胎芽及原始心管的搏动，此时诊断即可确立。孕11周则可见两个完整胎儿，各在自己的羊膜囊内。但是，在妊娠较早时期，由于子宫收缩，膀胱充盈过度或声束折射等因素可产生两个胎囊的伪像，因此必需改变探查方向观察有无立体感或观察各胎囊内有无胎芽、胎心搏动，如有疑问，应两周后复查，以免错诊。

（二）中晚期多胎妊娠超声诊断

子宫各个径线均大于孕龄，自孕中期后，可见两羊膜囊之间的膈膜，表现为一亮带，随胎儿活动而漂浮于羊水中（图4-90）。此膜在做羊水穿刺时很重要，因羊水标本需从各个羊膜囊腔中抽吸，穿刺时亦可在一囊中注入一种染料（Indigocarmine）作为标记，以避免造成一囊重要抽吸。妊娠晚期胎儿长大拥挤，羊水又逐渐减少，故此膈不易暴露。中期妊娠后超声检查时先寻到一个胎儿颅骨光环然后循其脊柱、内脏、四肢顺序检查。再找出另一胎儿颅骨按常规内容查清，各羊膜囊中羊水需分别测量（图4-91）。需要注意的是避免在扫查时出现双胎的假阴性。假阳性是将单胎诊断为双胎，原因是技术不够熟练。例如在子宫一侧查见一胎头，当探头放置另一侧时，探头向对侧略为偏斜，又可见一胎头而误诊为双胎。故在探查时必须慢慢向对侧滑行，探头一定要与水平面保持垂直。假阴性是将双胎漏诊为单胎，原因是在庞大子宫上扫查时，不够仔细全面而漏查藏在角落的一胎，故错诊为单胎。此外还应注意双（多）胎中有无联体双胎、畸形、死胎等现象。胎盘的数目、级别亦是检查的内容。

1、双胎妊娠的类型及其超声的鉴别诊断

双胎妊娠的类型鉴别对临床的处理是十分重要的。单卵双胎比双卵双胎的并发症高。双胎中约有20%为单卵双胎，这种类型的双胎可能对胎儿发生许多损害：例两胎间的输血综合征；双胎妊娠中胎儿畸形发生率比单胎高；如为单羊膜囊双胎则可能发生联体双胎，脐带缠结而致死，因此产前鉴别双胎类型对临床处理有指导价值。{本版权归河南省商丘市民权县中医院不孕中心所有}

近年来Daton、Hertaberg等根据绒毛膜的性质、胎儿性别、胎盘数目等作为鉴别诊断的依据，取得较满意的效果，其准确率约达70~100%。

超声鉴别方法：1、如为两个胎盘则考虑为双卵双胎。但应追踪其全貌，确认为两个胎盘，这两胎盘成熟度可不一致。2、早孕期如两胎囊相距较远时，常系双卵双胎。3、囊间膈膜，双卵双胎的间隔较厚，共4层（两层绒毛膜两层羊膜），呈分离状，为一亮带漂浮在羊水中。单卵双胎的间膈很薄，由两层羊膜构成，如不能发现两羊膜囊间隔，则有可能为单绒毛膜、单羊膜囊性双胎（图4-93），此类型双胎可发生联体畸形，脐带缠绕等并发症。囊间隔膜的显示与孕龄有关，早、中期妊娠易于查见，而孕晚期双胎儿在宫内拥挤，羊水相对减少故有时不易查见。4、如胎儿性别相同，则再寻找胎盘数目及羊膜囊间隔厚薄以佐证同性胎儿是否为单卵双胎。

2、双胎妊娠中并发症及其超声诊断

多胎妊娠因并发症多，围产期死亡率比单胎妊娠高7倍。合并症的发生与双胎类型有着密切关系。据报导胎儿死亡率：双卵双胎为9%；单卵双羊膜囊双胎为26%；而单卵单羊膜腔双胎为50%。单卵双胎中约有2/3为单绒毛膜囊、单羊膜囊型。此种类型双胎可发生其独有的并发病。

（1）单卵双胎对胎儿造成的独特损害

1、双胎间输血综合征此症主要发生在单卵双胎，两胎儿共用胎盘中血管有吻合使胎儿间血液循环相互沟通，转移灌注。供血的胎儿发生贫血、小心脏、低血压、羊水少而出现宫内生长迟缓；受血胎儿则因供血过多出现大心脏、高血压、羊水过多，胎儿较大，这就是“双胎间输血综合征”。其发生率约为15~30%。胎儿死亡率高达40~87%。此综合征在双卵双胎中罕见。

双胎间输血综合征的超声听见：a、首先鉴别双胎的类型。b、受血胎儿声像图：此胎儿羊膜腔内羊水过多、胎儿大，约1/4胎儿发生水肿，多数胎儿肌张力低，约10~25%胎儿发生胸、腹水或心包积液。c、供血胎儿声像图：胎儿甚小、羊水很少、心脏小，其形态尚属正常，两胎儿体重相差在25~78%范围，如能查见囊间膈膜，多很薄。d、脐带常仅见两条血管。

胎儿间输血综合征应与胎儿宫内生长迟缓相鉴别。双胎类型鉴定有助于鉴别诊断。

2、联体双胎联体双胎为单卵双胎单羊膜囊独具畸形，是胚胎期双胎未能完全分裂所致，约占妊娠的1/5200。超声可见联胸、联腹、联头胸腹等各种畸形。

3、无心儿畸形这种畸形在单卵双胎中多见，因共用的胎备盘内血液循环互相吻合，由于血液流向的紊乱使受害胎儿供血不足并严重影响患儿的心脏发育，致使共形成无心畸形。其发病率约为1/35000，B超可见双胎之一为无心儿（详见胎儿先天畸形一章）。

（2）胎儿先天畸形

单卵双胎发生的胎儿畸形为双卵双胎的3~7倍。双胎妊娠亦比单胎发病率高。在双胎中畸形较多见神经管缺陷、消化系统畸形、无心儿、泌尿系统畸形（B超诊断详见先天性胎儿畸形一章）。

（3）正常胎儿与完全性水泡状胎块共存

本病认为是双卵双胎，其中之一完全变为水泡样胎块（声像图详见滋养细胞瘤一章）。

（4）脐带缠结

单羊膜囊双胎，两胎儿处于一个羊膜囊内，胎儿活动使脐带互相缠绕在一起，在羊水衬托下可见脐带成团，使胎儿处于高危中。

（5）“双胎之一流失”及其超声诊断