变态反应性肺曲菌病4例误诊分析

目前ABPA通行的诊断标准为：（1）哮喘病史;（2）影像学检查发现肺部浸润影；（3）烟曲菌抗原皮内试验呈速发阳性反应;（4）外周血嗜酸粒细胞增多;（5）血清Af沉淀抗体阳性;（6）血清总IgE水平升高（＞1000μg/L），近端型支气管扩张;（7）血清IgE-Af和IgG-Af水平升高；（8）中心型支气管扩张。满足其中7项诊断标准（必须包括第7项）则可确诊。如满足其中6项则诊断ABPA可能性很大。符合第1~7项诊断标准则诊断变态反应性支气管肺曲菌病-血清阳性型ABPA-S，如包括第8项则应诊断为变态反应性支气管肺曲菌病-中心性支气管扩张型ABPA-CB［8］。为了指导ABPA的治疗,常将ABPA的临床病程分为5期［9~11］。（1）急性期:主要特点为典型哮喘症状,X线检查见肺部浸润影，外周血嗜酸粒细胞增多,血清总IgE水平显著升高,IgE-Af和IgG-Af阳性。（2）缓解期:患者的哮喘症状多数仅靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素即可控制，至少6个月肺部未再出现浸润影，无嗜酸粒细胞增多,血清IgE水平降低但未恢复正常,血清IgE-Af和IgG-Af无明显升高或轻度升高。（3）复发加重期:在缓解期后又出现如第一期的症状，肺部出现新的浸润影，IgE水平较缓解期升高2倍以上。（4）激素依赖哮喘期:此期患者必须依靠口服激素来控制哮喘症状，即使症状缓解也难以停药。X线胸片表现呈多样性,通常伴有中心型支气管扩张，血清IgE水平正常或显著升高，但血清IgE-Af和IgG-Af水平多升高。（5）纤维化期:反复发作引起肺间质纤维化，从而导致不可逆的阻塞性和限制性通气功能障碍，并出现CO弥散量减少。患者可出现发绀、低氧血症，并最终因呼吸衰竭而死亡。如患者一秒钟用力呼气容积已＜0.8L，则提示预后极差，多数在7年内死亡。此期血清学检查可有或缺乏活动期表现。

ABPA治疗的主要目的是控制急性发作的症状，抑制机体对Af抗原的变态反应，尽量清除气道内寄殖的Af,防止支气管及肺组织不可逆的损害。口服糖皮质激素目前仍是治疗ABPA的基本措施。虽然目前口服糖皮质激素的作用机制尚不完全清楚，但多项研究均已证实口服糖皮质激素治疗可减少肺部浸润，控制支气管痉挛症状，降低外周血嗜酸粒细胞和血清中总IgE水平。如在疾病早期给予有效的口服糖皮质激素治疗，可防止大部分ABPA患者的肺脏病变发展至不可逆的终末阶段。Greenberger等［12］提出的方案为:开始泼尼松0.5mg/（kg・d），每天1次，共2周;继以0.5mg/（kg・d），隔日1次,共6~8周,然后试行减量,一般为每2周减5~10mg，直至停药。在影像学检查证实最初的肺部浸润影消失后，每3个月复查胸片一次，并随诊2年，后改为每6个月复查一次，再随诊2年。如无复发改为每年复查一次。从治疗开始每月复查血清总IgE一次，其浓度应在治疗后1~2个月开始降低,6个月后渐趋平稳。若IgE水平明显升高多提示疾病复发，应立刻进行X线胸片检查。若胸片发现浸润阴影应给予激素治疗。若未出现阴影则可继续观察。2年无复发者,IgE测定可改为每2个月1次。每年复查1次肺功能并随诊2年。口服糖皮质激素治疗虽然能起到控制疾病发展的确切效果，但由于治疗周期长，患者在从治疗中受益的同时也必将承受由此带来的诸多副作用［13］。为减少口服激素的全身副作用，并达到基本相同的治疗效果，许多学者尝试使用吸入中到大剂量糖皮质激素治疗ABPA。Balter等［14］及Imbeault等［15］分别应用二丙酸倍氯米松1000~1500μg/d治疗3例ABPA患者，均取得了与口服糖皮质激素相同的效果。但这一结论还有待大规模临床研究证实。抗真菌药物可以通过杀灭气道内的真菌，减轻抗原负荷，从而减轻机体的变态反应。早期的一些临床研究曾两性霉素B、制霉菌素、克霉唑、酮康唑等多种抗真菌药物单独或联合治疗ABPA，但多因疗效不肯定或副作用过于严重而未被使用。令人鼓舞的是，近年来多项临床研究显示，伊曲康唑（itraconazole）作为一种新型的口服抗真菌药，在治疗ABPA患者方面取得了显著的疗效。另外因其具有对曲菌强大的杀灭作用及低毒副作用的特点，有学者曾报道伊曲康唑可单独治疗ABPA［16］，更多的临床研究证据则表明，伊曲康唑与糖皮质激素联合使用可起到减少激素用量、降低血清总IgE水平及改善肺功能的疗效［17］。色甘酸二钠仅限于对哮喘症状的控制，对延缓疾病的进程及预防复发并无帮助。因使用Af脱敏疗法治疗ABPA不但临床疗效不佳，且有诱发支气管痉挛的危险，故多数学者不主张使用。对于囊性纤维化合并ABPA的患者，目前尚缺乏行之有效的治疗方法［13］。

近年来，随着对此种疾病认识的深入及诊疗技术的不断进步，ABPA的误诊率已较前明显下降。但由于部分ABPA患者起病隐袭，缺乏特异性的临床表现，故极易被误诊为感染性肺炎、支气管哮喘、肺结核、支气管扩张、过敏性肺炎等。本报告中，有3例患者最初均被误诊为支气管扩张，另1例则被误诊为支气管哮喘。而且从中能够可以清楚地看到，由于上述患者长期被误诊，没有得到及时有效的治疗，因此均出现了不同程度的肺功能损害。其中3例有严重的通气功能障碍，2例患者出现了弥散功能障碍。目前认为对ABPA的早期正确诊断，足量的口服糖皮质激素治疗及对血清总IgE、胸部X线以及肺功能定期监测，是有效控制患者症状、防止肺功能不可逆损害的有效手段。特别是口服激素与伊曲康唑的联合应用，在本组接受此治疗的2例患者中均取得了令人满意的疗效。关于吸入激素治疗ABPA的疗效和安全性方面的问题还有待进一步的大规模临床研究证实。

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12GreenbergerPA.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis.JAllergyClinImmunol，2002,110:685-692.

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