骨和关节―恶性淋巴瘤(Lymphoma)

时间 : 2009-12-06 00:22:28 来源：www.xctmr.com

[摘要]

发生在骨骼的造血系统肿瘤全部为恶性，大体上分为两类――骨髓瘤和淋巴瘤。骨髓瘤为骨组织中最常见的恶性肿瘤，通常情况下经骨穿而不是骨组织活检即可诊断，大部分为弥散性病变，预后较差。部分临床经过较好的孤立性

发生在骨骼的造血系统肿瘤全部为恶性，大体上分为两类――骨髓瘤和淋巴瘤。骨髓瘤为骨组织中最常见的恶性肿瘤，通常情况下经骨穿而不是骨组织活检即可诊断，大部分为弥散性病变，预后较差。部分临床经过较好的孤立性骨髓瘤最终亦发展为多灶性病变，一小部分患者可发生硬化性骨病变，同时伴有副肿瘤综合征，特别是外周神经病变。骨淋巴瘤可以是原发的，也可以是继发的，大部分为弥漫性大B细胞型淋巴瘤，同时必须通过免疫组化与白血病（如粒细胞性白血病）的浸润进行鉴别。【定义】恶性淋巴瘤是由恶性淋巴细胞构成的骨内肿瘤性病变。【同义词】网状细胞肉瘤（reticulumcellsarcoma）、原发性非霍奇金淋巴瘤、骨霍奇金淋巴瘤。【流行病学】累及骨的恶性淋巴瘤并不常见，在所有骨恶性肿瘤中大约占7%，占所有结外淋巴瘤的5%左右。放射影像学研究显示，16%的淋巴瘤患者可有骨的累及。任何年龄均可发病，成人相对多见，特别是年龄较大者。男性多见。【部位】淋巴瘤常累及含有红骨髓的部位，多为单一部位，脊椎骨和骨盆骨也较常见，手足部小骨的累及极为罕见，发生于脊椎骨和上颌骨的淋巴瘤很难鉴别是原发于骨还是原发于软组织。【临床特点/影像学】大部分患者可有骨痛症状，部分患者可触及包块，脊椎骨侵犯导致的神经症状也很常见，骨原发性淋巴瘤患者很少出现发热和盗汗等全身性症状。少数情况下，可出现与高钙血症相关的症状，如便秘和嗜睡等。骨淋巴瘤可分为以下4种情况:①发生于骨的单一部位，有或没有局部淋巴结累及;②多骨累及，但没有内脏或淋巴结累及;③患者出现骨肿瘤，但随后的检查发现有其他内脏器官或多部位淋巴结的累及;④患者已明确患有淋巴瘤，通过骨活检排除骨的累及。上述①、②两种情况为骨原发性淋巴瘤。X线特征变化多端，从一定程度上讲并无特异性。在长骨，易发生于骨干，且范围较大，整个上段到中段的破坏并非少见，少数情况下，整个骨均被破坏，病变界限不清，与正常骨之间具有较大范围的过渡或移行区域，可有不同程度的硬化，比较多见的是溶骨性改变和硬化性改变相互混合，而单纯广泛的硬化或彻底的溶骨性改变均比较少见，皮质的破坏常常可以见到，并出现大的软组织包块。在骨盆等扁骨的位置，出现大范围的破坏以及向周围软组织扩散对诊断淋巴瘤具有提示作用。骨膜新生骨形成并不常见。单纯的硬化性改变可被误认为Paget病。如果皮质未被累及，骨髓破坏在X线平片检查时可能并不明显，但核素骨扫描几乎总为阳性结果，MRI可显示骨髓中由于肿瘤组织代替正常组织而产生的异常信号，而X线平片检查可能完全正常。【形态学改变】

〖巨检〗88y影像园－共享放射医学资源

因为骨恶性淋巴瘤多经针吸活检诊断，之后进行放疗和化疗，所以大体标本并不常见，如发生病理性骨折，可见到部分骨切除标本。大体所见为骨的大范围累及，并伴有骨皮质破坏，病变如其他部位淋巴瘤一样，为新鲜鱼肉样外观。

〖组织病理学〗88y影像园－共享放射医学资源

大部分骨淋巴瘤均为弥漫的生长方式。滤泡性小裂细胞淋巴瘤常累及骨髓，很少表现为骨质破坏性肿瘤，与之相似，慢性淋巴细胞性白血病也很少呈实体瘤性改变。大部分骨淋巴瘤为弥漫性大细胞型，其特征性的生长方式与发生在其他部位的该肿瘤相似，渗透于髓质骨和骨髓脂肪细胞等正常组织结构之间。骨小梁可表现为正常结构，也可以增厚或不规则，甚至为派杰样改变。92%的骨原发性非霍奇金淋巴瘤为大B细胞型，仅有3%为弥漫性滤泡中央型，3%为间变大细胞型，2%为淋巴浆细胞样淋巴瘤（immunocytoma）。大B细胞型淋巴瘤的形态学特征变化较大，核大而不规则，具有裂隙样外观。常常由大、中、小不等的细胞混合构成，产生一个多形性的外观。核仁可以很显著，胞质不丰富，可为嫌色性，瘤细胞间可见纤细的网状纤维。有时可产生厚的纤维性条带。少数情况下，瘤组织中广泛纤维化，瘤细胞为梭形，甚至显示旋涡状结构，这种情况可被误认为肉瘤。另外，非肿瘤性的小淋巴细胞浸润也很常见。很容易发生的瘤细胞挤压现象在诊断中会带来一定困难。对于单个的瘤细胞可能无法鉴别，但是可根据骨髓被完全替代并伴有DNA图谱改变进行诊断，同时还可伴有纤细的纤维化。如果活检标本显示有明显挤压的构象，应当高度怀疑为恶性淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤作为一个广泛累及的病变，亦可累及到骨并形成肿物，但缺乏原发性的证据。具有双叶核以及显著核仁的典型R-S细胞可以出现，但很难找到。更多见的是R-S细胞的变型，例如核仁突出的大细胞。当看到细胞大小和外形变化较大，特别是看到有浆细胞和嗜酸性粒细胞时，应当考虑到有可能是霍奇金淋巴瘤。坏死区域可以很明显。常见的类型是结节硬化型和混合细胞型。白血病浸润有时可在骨中央产生一个瘤性包块，慢性或急性髓性白血病可出现骨破坏性病变和粒细胞肉瘤（granulocyticsarcoma），临床过程可以很缓慢，其组织学特征与其他部位病变相同。

〖免疫表型〗88y影像园－共享放射医学资源

免疫过氧化物酶染色已经在恶性淋巴瘤的诊断和分型中成为不可或缺的手段，几乎所有的原发性骨淋巴瘤均为B细胞淋巴瘤，因此CD20染色阳性，T细胞淋巴瘤和间变大细胞淋巴瘤已经很少见了。CD15和CD30染色可识别霍奇金淋巴瘤中的R-S细胞，同时，髓过氧化物酶反应可以协助支持粒细胞肉瘤的诊断。【遗传学】骨原发性淋巴瘤的特异性遗传学研究资料匮乏。【预后】尽管文献报道淋巴瘤的预后与分型有关，但最重要的预后指标还是疾病的分期，处于Ⅰ、Ⅱ期的患者预后较好，但Ⅲ期和Ⅳ期患者的预后要差得多。最近有资料显示，尽管在同一组资料中所采用的治疗手段各式各样，但骨原发性非霍奇金淋巴瘤5年生存率可达到61%，46%的患者在5年中病情并无发展。发病年龄＞60岁的患者进展迅猛，生存率较低。免疫母细胞亚型的患者较单形性或多形性中心母细胞亚型有着更低的存活率。肿瘤的部位并非是一个重要的预后因素，根据AnnArbor分类，Ⅰ期和Ⅱ期的患者存活时间并无差异，而Ⅳ期肿瘤患者的预后更差一些。