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提高骨盆骨折治愈率

　　骨盆、髋臼骨折是一种常见严重创伤，死亡率达10％，残疾率更是高达60％以上。传统骨盆、髋臼骨折保守治疗的治愈率仅40％。南京医科大学附属第一医院和苏州大学附属第一医院倾20年时间完成的骨盆髋臼骨折的系列研究，令其治愈率有了明显的提高。对422例骨盆骨折进行手术治疗，治愈率达92.3％；对901例髋臼骨折进行手术治疗，治愈率为后壁骨折97％，横行骨折84％，双柱骨折71％。该系列研究不久前获得2004年中华医学二等奖。　　南京医科大学附属第一医院骨科主任医师吴乃庆教授，请他介绍了一些经验。　　采用介入栓塞法治疗失血性休克　　约70％的高能损伤所致骨盆、髋臼骨折会出现并发症。在死亡病人中仅1/6直接死于骨折本身，而其他5/6是死于合并伤，这其中70％是合并失血性休克所致。因此，在积极抢救的同时，吴教授等仔细、重复对出血源进行判断，血管损伤一旦诊断明确，如采取抗休克措施后血液动力仍然不稳，则及时行髂内动脉栓塞或髂内动脉结扎。选择性动脉造影中见造影剂外溢、血管异常即应作栓塞处理。实践表明：通过介入处理控制了失血性休克后，挽救了许多以往认为无法抢救的危重病人。　　发明π棒用于各种骶骨骨折　　骶骨骨折在骨盆骨折中占1/4到1/3，其并发神经损伤比重高，约占1/3到1/2。目前，国内外骶骨骨折的内固定主要有经皮骶髂螺钉、骶骨棒、TOS三角固定等。经皮骶髂螺钉、骶骨棒骨拴仅适用于髂骨后棘完整的骶髂关节脱位和Ⅰ型骶骨骨折，若用于Ⅱ、Ⅲ型和双侧骶骨骨折，则可能造成骶孔的压缩，导致医源性神经损伤。TOS三角固定为静力固定，虽固定牢靠，但产生应力遮挡效应，影响骨愈合，手术创伤大，因此难以得到推广。　　课题组发明的π棒，由CD棒和骶骨棒骨拴经接头装置组合而成，呈倒π字形。CD棒近端与椎弓根螺钉相连，远端插入接头装置。π棒固定在脊柱后柱，CD棒插入接头装置内深达16mm。当腰椎中立位和后伸时起静力固定作用，而前屈时两侧CD棒和健侧屈时患侧CD棒均可在接头装置孔洞内滑移2～3mm起动力作用，而不影响CD棒与接头装置连结的稳定性。因此，无需二次手术去除内固定，术后六周患者即可活动腰骶部。因此π棒固定后既可促进骨折愈合，又不会使L4－L5和L5－S1椎间盘产生退变。随访证明，无一例发生骨折不愈合、椎间盘突出及腰骶部活动受限。生物力学研究表明，采用π棒固定的力学稳定性接近于正常骨盆的承载能力，其较之T型钢板、骶髂螺钉、骨盆钢板和方形钢板在应变、位移、刚度和极限强度方面均有显著的优势。　　π棒适用于各种类型的骶骨骨折，尤其是对于DenisⅡ、Ⅲ型和双侧骶骨骨折，目前还没有有效的内固定方法，使用π棒两侧髂后棘内侧的螺帽可以有效防止过度加压，从而避免了骶神经的损伤。同时合并骶骨翼和髂后棘骨折的骶髂关节脱位，无论是后入路还是前入路国外目前都还没有有效的内固定方法，使用π棒则解决了此难题。对髂后棘骨折片较大的患者，可先在髂后棘以两枚螺钉固定骨折块后，再予以π棒固定；若骨折块粉碎，可先钢板固定，再予以π棒固定。　　应用T型钢板和空心髓内螺钉固定　　骶髂关节骨折脱位经前路手术由于有腰骶干神经阻挡，仅能显露骶骨外缘约1.5cm，只可固定1枚螺钉，其生物力学性能较差，患者术后不能早期下地活动。课题组在国内外首先应用T型钢板固定骶髂关节，术后2周可不负重下地活动。　　耻骨上支骨折内固定，骨盆重建钢板使用广泛，但创伤较大。近来国外使用耻骨上支髓内螺钉治疗耻骨上支骨折。研究者采用微创手术应用耻骨上支空心髓内螺钉固定，并对进针点和进针三维方向进行了解剖学研究。大大降低了手术操作的盲目性，避免了误入髋关节，减少了手术创伤，效果明显优于国外使用的耻骨上支髓内螺钉。　　不同骨折需要不同入路　　由于髋臼的解剖特点，不同类型的骨折需要不同的入路来暴露，如果手术入路选择不当，则可能无法对骨折进行复位和固定。（1）根据骨折的类型。前方骨折（前壁或前柱）以及以前方移位为主的横形骨折，应选用髂腹股沟入路；后方骨折（后壁或后柱）以及以后方移位为主的横形骨折应选用K－L入路。双柱、“T”形和前柱合并后半横形骨折，应选用髂腹股沟或双入路。（2）根据骨折粉碎程度。如双柱、“T”形和前柱合并后半横形骨折中的后柱粉碎严重者，因复位难度大，不应选用髂腹股沟入路，而应选择联合入路。（3）根据伤后的手术时间。如某些累及负重区的横形骨折或“T”形骨折，如伤后距手术时间少于2周，应选择髂腹股沟入路或K－L入路，超过2周，复位难度显著增加，必须选用联合入路。　　髂腹股沟入路联合K－L入路可以改善双柱型髋臼骨折的显露和复位质量，又可减少手术并发症。手术时取“非固定侧位”以利术中调整位置，行前方髂腹股沟手术时可改换成半仰卧位，在行K－L入路时可改换成半俯卧位。两切口间相距至少8cm，以避免皮肤坏死。先复位固定前柱，若对后柱复位构成影响，应再将前柱螺钉进行调整。　　最后，吴教授强调：陈旧性髋臼后壁缺损且年轻者，如未继发关节炎，应复位股骨头，取自体髂骨重建后壁缺损。治疗的原则是在恢复原有骨结构的基础上力求使关节面达到解剖复位。髋臼骨折应尽可能在伤后早期手术，伤后超过120天的为避免损伤神经血管应慎行切开复位手术。新鲜髋臼骨折合并骨质疏松、严重粉碎以及髋臼或股骨头软骨面广泛毁损时，即使手术解剖复位，骨关节炎仍不可避免。对此，应采用早期全髋置换术替代切开复位内固定。移位髋臼骨折首次采用切开复位内固定或非手术治疗失败者，宜采用全髋置换术治疗，旨在缓解疼痛，恢复髋关节功能。　　力学稳定性接近于正常骨盆承载能力，无需二次手术去除内固定的π棒。

来源：健康报网