临床执业助理医师辅导精华：直肠脓肿

　　一、概述

　　肛门直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛门直肠周围脓肿。其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。是常见的肛管直肠疾病，也是肛管、直肠炎症病理过程的急性期，肛瘘是慢性期。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染。骨盆直肠脓肿虽少见，但很重要。因患者自觉的局部症状不明显，而全身症状显著，故早期诊断常有延误。该疾病的病因：

　　多由肛腺感染引起，也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨髓炎等。

　　二、临床表现

　　1.症状：肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。常位于肛门周围皮下部，一般不大。主要症状是肛周持续性剧痛，受压或咳嗽时加重，行走不便，坐卧不安，全身感染症状不显。

　　2.局部检查：肛旁皮肤有明显红肿，伴硬结和触痛，可有波动感，必要时可行穿刺证实。如不及时切开，常自行破溃，形成低位肛瘘。感染也可向上穿透肛周筋膜，扩散至坐骨直肠窝，早期有时误诊为血栓性外痔，但后者边界清楚，周围皮肤无炎性反应。

　　3.并发症：肛门直肠周围脓肿多由肛门腺感染而得，溃破或切开排脓后，常成为肛瘘。手术切开排脓是唯一治疗方法。局部有红肿、压痛、指压性水肿时即宜早期切开；如有波动出现，脓肿已蔓延甚广。小型简单脓肿，切开时容易找到通入肛管的内口，并且内口在肛管下部，外括约肌浅部的下方，可同时切开内口，使伤口完全愈合；如内口较高，外括约肌深部不可切开。当时组织肿胀发炎，内口不易找到，有时造成假道，遗漏真正内口，并且因探查可使炎症蔓延。有时一侧脓肿治愈其它部分又发生脓肿，增加病人痛苦，延迟治愈日期。因而，采用分期方法，第一期只切开排脓，切口要大，使排脓通畅。并用抗生素药物治疗，症状很快减轻，炎症消散，留有瘘管，选择适当时期，再作瘘管切除术。其优点可减轻病人痛苦和手术并发症，治愈准确，早日恢复工作。肛门周围脓肿如治疗得法，痊愈甚快。骨盆直肠间隙脓肿有时治疗比较困难。括约肌间脓肿和坐骨直肠窝脓肿，有的需行数次手术方能治愈，治疗时间长，肛门直肠蜂窝组织炎，特别是深部的蜂窝组织炎，是一比较严重问题。有时蔓延到会阴、腹股沟和腹下部；有时引起败血病，丧失生命，宜早期治疗，防止蔓延。

　　三、医技检查

　　1.盆膈肌下方脓肿可见肛门周围或坐骨直肠窝处红肿、变硬、甚至可触及波动。而盆膈肌上方脓肿会阴外观无异常。直肠指检：坐骨直肠窝脓肿可触及该区一侧或两侧隆起，有触痛及波动。若隆起、触痛、波动感位于直肠壁则为括约肌间脓肿。若直肠上段肠壁外两侧有此征时为骨盆直肠间隙脓肿。而直肠后脓肿除直肠后方有此征外，尚有肛门尾骨之间压痛。穿刺可抽得脓液。

　　2.白细胞及中性粒细胞计数升高。

　　四、诊断依据

　　感染常由直肠炎、直肠溃疡和直肠外伤所致，也可由肌间脓肿或坐骨直肠窝脓肿波及。发病缓慢，早期自觉症状仅为直肠内坠胀，排粪时尤感不适，有时有排尿困难。

　　检查肛门周围多无异常，但直肠指诊可发现在直肠上部的前侧壁外有浸润、压痛、隆起、甚至波动。诊断主要靠穿刺抽脓，以手指在直肠定位，从肛门周围皮肤进针穿刺。必要时做肛管超声检查协助诊断。

　　1.肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重；少数有排尿困难。

　　2.肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动。位于肛提肌以上的脓肿，直肠指检可触及压痛性肿块，直肠内穿刺可抽出脓液。

　　3.可伴有发冷、发热、全身不适等症状。

　　4.B超可测及脓腔。

　　5.血白细胞及中性粒细胞计数增多。

　　五、容易误诊的疾病

　　1.化脓性汗腺炎：多在肛门周围与臀部皮下，脓肿浅广而病变范围广泛，皮肤增厚变硬，急性小脓肿与慢性窦道并存，穿肛窜臀，脓液黏稠呈白粉粥样，并有臭味。慢性病容，有消耗症状，如消瘦、虚弱等。