#1儿科医学文献库免费下载肺泡出血综合征【关键词】肺泡出血；血管炎
中图分类号：R563.6文献标识码：A文章编号：1810-1283（2006）02-1193-03
肺泡出血综合征（alveolarhaemorrhagesyndromes，AHS）常常为一危及生命的严重并发症，多发生在一系列疾病过程中，在不同病因作用下，肺微血管的血液进入肺泡，即发生弥漫性肺泡出血（DAH）。当血液聚集于肺实质内，可发生呼吸困难、咯血、X线胸片为双侧弥漫性肺泡浸润以及贫血等临床特征。
1病因
DAH的病因广泛，包括全身性自身免疫疾病，抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体相关性疾病，二尖瓣狭窄，感染，药物中毒或过敏，吸入毒物等，尚有部分病因至今尚不明了。DAH的病因分类曾一度按是否有肺泡损伤、伴有感染或风湿性疾病等进行。而近来则根据是否伴有血管炎对病因加以分类（见表1）。
2临床表现
绝大部分AHS患者起病较急，最主要的症状是咯血、呼吸困难。患者常呈贫血貌，两肺能闻及弥漫性的爆裂音（crackies）。胸片检查有双肺弥漫性肺泡浸润。通常伴有大量咯血，但并非一概如此。部分患者可不伴有咯血而直接发生严重肺内出血并威胁生命。含铁血黄素细胞出现于痰液说明血液已经在肺泡中存在较长时间，系由巨噬细胞破坏所形成。含铁血黄素细胞并不能够提示具体病因，但能够反映肺内存在包括出血的某种病变过程。
临床明显的肺出血通常伴有胸部X线的广泛肺泡浸润性阴影。填充于肺泡中的新鲜血液很难与肺水肿或肺炎（如病毒性肺炎）区分，不过出血形成的阴影更浓。随着肺泡中血液的分解和吸收，浸润影可形成网状阴影，需要数周才能完全吸收，而水肿形成的阴影消散很快。慢性或复发性出血或形成细小的间质纤维化，在胸片上表现为网状阴影；若合并新鲜出血可在细小的纤维化基础上迭加肺泡阴影。胸片提示肺泡出血的量和病情进展的作用比咯血量更加准确。
大量肺泡出血足以引起贫血。因此，即使不存在咯血，系列测定血红蛋白水平也有助于监测肺泡持续性或复发性出血。若系缺铁性贫血，且临床又不存在引起缺铁的原因，也要考虑慢性或反复肺泡出血。
大量肺泡被血液填充，会引起呼吸困难。不过较少量的肺泡出血也可能引起通气－灌注比例失调而发生低氧血症。测定一氧化碳摄取率能精确反映肺泡出血。如同其他肺泡填充的病因，肺泡出血也引起一氧化碳弥散率降低。有所不同的是由于肺泡中红细胞与一氧化碳的结合，一氧化碳摄取量反有所升高，导致一氧化碳向动脉血的输送降低。
AHS多伴有肺外多种临床表现，视原发疾病而有所不同。如韦氏肉芽肿（WG）为侵犯全身毛细血管、小动脉、小静脉引起的坏死、出血性栓塞及炎细胞浸润的肉芽肿病变，易侵及呼吸道、肺及肾，常有上呼吸道组织肿胀、溃烂、骨质破坏及肺泡出血，和局灶性坏死性肾小球肾炎，甚至发生特发性急进性肾小球肾炎（IRPGN）。显微镜下多动脉炎（microscopicpolyarteritis，MPA）亦侵犯小动脉、小静脉、毛细血管，常引起节段性坏死性或新月体肾小球肾炎及肺毛细血管炎，临床表现有30%～50%病人发生较明显肺泡出血及肾炎，其和WG、Churg-Strauss血管炎（CSS）比较则无肉芽肿病，亦无嗜酸细胞增多。Churg-Strauss血管炎也累及小静脉、小动脉、毛细血管，临床表现为
哮喘、嗜酸细胞增多，30%～70%胸片有肺浸润，可有肺泡出血和
蛋白尿、肾功能不全。以上疾病由于全身性血管炎故可有全身各系统和多部位受累。特发性
含铁血黄素沉着症（IPH）则仅为肺小血管炎，其临床表现为反复出现咯血、气短及贫血，而无肾及肺外异常表现，血ANCA和ABMA为阴性。
3实验室检查
3.1一般检查通常应包括血常规，血液生化，肾功能，动脉血气分析，尿常规等。
3.2血清学检查 初选试验可包括抗核抗体（ANA）谱，抗双链（ds）DNA，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），抗基底膜（GBM）抗体和抗磷脂抗体。SLE患者可有高滴度ANA和dsDNA，而补体水平降低。
Goodpasture综合征的循环抗GBM抗体阳性。ANCA包括核周型（P－ANCA）和细胞浆型两种，前者为针对髓过氧化物酶（MPO），弹力酶和乳铁蛋白的抗体，后者针对的抗原为分布在细胞浆的丝氨酸蛋白3（PR3），即C-ANCA。显微镜下多动脉炎、Churg-Strauss血管炎和寡免疫性肾小球肾炎（PIGN）可出现P-ANCA阳性。
3.3组织学检查活检部位的选择取决于具体疾病，如诊断韦氏肉芽肿，可进行鼻或鼻窦活检，侵入性小诊断价值又高。
3.3.1肾活检 除了常规光镜检查外，通常需要进行直接免疫荧光染色。免疫介导的肺泡出血综合征同时有肾受累时，则
肾病理为坏死性肾小球肾炎，组织学改变的程度不同，从轻的系膜增厚至严重的新月体性肾小球肾炎，肾动脉血管炎则很少。各种疾病的免疫荧光染色有不同表现，抗基底膜抗体（ABMA）病沿肾小球基底膜有线样沉积，胶原血管病及特发性免疫复合物介导的肾小球肾炎呈颗粒状沉积，而PIGN的免疫荧光检测为阴性，联合血清学ANCA、ABMA、ANA等检测能够提高对诊断、治疗和预后的判断意义。
3.3.2气管镜检查肺泡出血患者可能没有明显咯血。气管镜和肺泡灌洗（BAL）检查有助确诊肺泡出血，排除感染和气道局部病变引起的出血，从而帮助鉴别诊断和寻找病因。根据BAL的回收液血性程度逐渐增加，可肯定为活动性出血，此外，显微镜检查发现含铁血黄素细胞也具有肯定肺泡出血的价值。
3.3.3肺活检经支气管肺活检对于DAH的诊断价值有限，为明确病因需开胸肺活检。肺活检仅适用于经常规检查仍未明确病因，且病情相对稳定，能够耐受单侧肺萎陷的患者。严重肺出血和呼衰病人不适宜开胸肺活检。肺活检术后可伴发感染和气胸。
典型的肺毛细血管炎见于显微性血管炎，韦氏肉芽肿，系统性红斑狼疮和其他胶元血管疾病，诸如混合性结缔组织病，抗磷脂抗体综合征和类风湿性关节炎。某些药物如呋喃妥因、维甲酸、青霉胺、肼苯哒嗪（hydralazine）和丙硫氧嘧啶（propylthiouracil）也可引起肺血管炎。一般不能只根据肺活检标本是否存在肺血管炎或其他炎症改变对SLE或Goodpasture综合征进行诊断，通常还进行直接免疫荧光镜检。
4诊断
首先确定是否合并肺泡出血，了解其严重性和进展速度。早期应用气管镜进行支气管肺泡灌洗（BAL）检查有助诊断。若回收液血性程度逐渐增加，则可肯定有肺泡出血。BAL还能获得标本进行染色和培养以排除各种感染。若肺泡出血为非急性期，BAL液中能找到具有特征性的含铁血黄素巨噬细胞。BAL可能导致呼吸功能进一步恶化，操作务必谨慎。
早期进行全血细胞计数以评估贫血严重程度，动态观察可了解病情进展。应尽早评估肾功能和尿液常规以发现肾小球肾炎。红细胞沉降率虽然不能帮助鉴别诊断，但动态观察有助于评估疗效。
明确AHS的具体病因也同样重要。首先要判断是否为感染性疾病或在其他疾病基础上合并感染而引起的DAH，可进行可疑病原体的检查，包括咽分泌物、痰、支气管肺泡灌洗液的培养、血培养以及血清学检查等。
其次，要明确肺泡出血是系统疾病的一部分还是仅仅局限于肺部。病史往往能够提供线索，特别需要了解是否存在出血性疾病，医源性凝血功能障碍，二尖瓣病变，肾功能不全，结缔组织病，系统性血管炎，以及用药情况等。吸烟史对Goodpasture综合征的诊断具有重要意义，职业史诸如有异氰酸盐、酸酐的暴露史，常具有重要诊断价值。体检可能帮助发现特殊病因。皮肤和关节异常可能提示结缔组织或血管炎。特别需要仔细检查耳、鼻和副鼻窦以发现韦氏肉芽肿（WG）。
5鉴别诊断
如表1，可引起DAH的疾病很多，需要仔细鉴别，方可能给予有效治疗。如晚期肾衰竭患者合并DAH的原因可能为凝血障碍。另一方面，某些疾病的早期也可能发生DAH。根据一项病理研究，引起DAH的常见病因依次为血管炎，包括韦氏肉芽肿和系统性坏死性血管炎；抗肾小球基底膜抗体（AGBM）疾病；胶元血管疾病；IgA肾病（IgAN）；未归类肺肾综合征和IPH等。
6治疗
在活动期肺泡出血的病人，应尽快控制肺泡出血，大约40%患者需要辅助机械通气治疗，但有报道机械通气也增加了死亡的危险性。
明确诊断，积极治疗原发病。对确诊为免疫性疾病而致的肺泡出血应用皮质类固醇和免疫抑制剂如环磷酶胺治疗。皮质类固醇剂量较大，如甲基强的松龙开始剂量为125~250mg,q6h，×4~5d，然后根据临床表现在2~4wk内逐步减量。伴有免疫复合物沉积的病人可进行血浆置换，对于伴有肾脏损害的病人必要时可进行血液透析。凝血功能失调应积极纠正，对于感染所致的肺泡出血应积极控制感染。应用皮质类固醇和免疫抑制剂治疗时，极易并发感染，而导致病人死亡，因此控制感染尤其重要，应根据不同病原给予有效的抗感染药物治疗。
参考文献
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2008-6-1022:51:18回答家长提问获取一搜宝宝金币：0dongshuanghui[宝宝疾病求救及咨询]我的孩子4-5月打百百破疫苗0tracy[宝宝疾病求救及咨询]我宝宝9个月大，这个星期每晚都..0伟伟[准妈妈提问]
