高血压脑病

　　疾病概述：

　　本病见于高血压患者，由于动脉太突发急骤升高，导致脑小动脉痉挛或脑血管调节功能失控，产生严重脑水肿的一种急性脑血管疾病。

　　病因病理：

　　见于各种原因引起的高血压患者，如急性或慢性肾小球肾炎、原发性或恶心高血压、子痫、铅中毒、柯兴综合征、嗜铬细胞瘤、醛固酮增高症等。

　　发病机理不表，有两种学说：①脑血管过度调节或脑小动脉痉挛学说：动脉压极度增高，脑小动脉痉挛，使流入脑毛细血管的血流量减少，导致脑缺血，毛细血管渗透性增高和破裂。②脑血管自动调节崩溃学说：即血压达到一定上限时，自动调节机理破坏，结果脑血流量增加，血浆渗出增高和发生毛细血管坏死，点状出血与脑水肿。

　　临床表现：

　　急骤起病，病情发展非常迅速。肾功能损害者更容易发病。

　　一、动脉压升高：原来血压已高者，在起病前，再度增高，舒张压达16Kpa以上，平均动脉压常在20.0～26.7kpa之间。

　　二、颅内压增高：由脑水肿引起。患者剧烈头痛，喷射性呕吐，视乳头水肿，视网膜动脉痉挛并有火焰样出血和动脉痉挛以及绒毛状渗出物。

　　三、意识障碍：可表现为嗜睡及至昏迷，精神错乱亦有发生。

　　四、癫痫发作：可为全身性局限性发作，有的出现癫痫连续状态。

　　五、阵发性呼吸困难：由于呼吸中枢血管痉挛，局部缺血及酸中毒所引起。

　　六、其它脑机能障碍的症状：如失语、偏瘫等。

　　实验室检查可见脑脊液压力增高（诊断已明确时禁作），细胞和蛋白含量也可增高。脑电图可见弥散慢波或/和癫痫性放电。颅脑CT扫描可见因脑水肿所致的弥漫性的白质密度降低。

　　诊断和鉴别：

　　根据高血压患者突发急骤的血压与颅内压升高的症状，诊断不难，需与其他急性脑血管病鉴别。

　　一、迅速降低血压可选用下列措施：

　　（一）硝普钠30～100mg加入5%葡萄糖液500ml中，缓慢静滴，以血压调节滴速。

　　（二）25%硫酸镁10ml，深部肌注或用5%葡萄糖20ml稀释后缓慢静注。

　　（三）利血平1～2mg肌注，1～2次/d，本药起效慢而平稳，适于快速降压后，维持血压应用。

　　（四）酚妥拉明5～10mg，肌注或静注，亦可稀释后静滴。

　　（五）阿方那特500mg加入500ml液体中静滴，开始每分钟侧血压一次，根据血压调节滴速（约2～3ml/分）。

　　（六）氯甲苯噻嗪（低压唑）200～300mg，15～30秒内静脉注完。必要时2小时后再注射一次，并可与连尿联合应用，以防钠、水潴留。

　　（七）溴化六甲双胺50mg加入500ml液体中静滴，开始2分钟测血压一次，依血压调节滴速。

　　（八）汉防已甲素50mg用25%葡萄糖液20～40ml稀释后静注，2次/d.

　　二、降低颅内压，消除脑水肿，脑出血后且有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，使脑静脉回流受阻，脑动脉阻力增加，脑血流量减少，使脑组织缺血、缺氧继续恶化而导致脑疝形成或脑干功能严重受损。因此，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物：①脱水剂：20%甘露醇或25%山梨醇250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时1次，7-15天为一疗程。②利尿剂：速尿40～60mg溶于50%葡萄糖液20～40ml静注；也可用利尿酸钠25mg静注；每6～8小时一次，最好与脱水剂在同一天内定时交错使用，以防止脱水剂停用后的“反跳”现象，使颅内压又有增高。③也可用10%甘油溶液250～500ml静滴，1-2次/日，5-10天为一疗程。④激素应权衡利弊，酌情应用，且以急性期内短期应用为宜。地塞米松为首选药，其特点是钠、水贮留作用甚微，脱水作用温和而持久，一般没有“反跳”现象。每日可用20～60mg，分2～4次静注。

　　三、控制癫痫：

　　（一）病因治疗

　　一旦病因明确，应对因治疗，如脑瘤、脑血管畸形、脑组织瘢痕、颅内异物等可行手术治疗，脑寄生虫病需行抗寄生虫药物治疗。有的（如反射性癫痫）应尽量避免诱发因素的刺激以减免其发作。

　　（二）药物治疗对于病因未明或病因已明而暂不能治疗者一般均需药物治疗。

　　1、发作期的治疗：全身强直-阵挛性发作时的处理：首先应将患者置于安全处，解开衣扣，保持呼吸道通畅。若患者张口状态下，可在上下白齿间垫于软物（缠纱布的压舌板或卷成细条状的衣角或手帕等），以防舌咬伤，切勿强力撬开。抽搐时轻按四肢以防误伤及脱臼，抽搐停止后让患者头转向一侧，以利口腔分泌物流出，防止吸入肺内致窒息或肺炎。抽搐停止后患者意识未恢复前应加强监护，以防自伤、误伤、伤人、毁物等。

　　2.全身强直-阵挛性发作持续状态的处理：癫痫持续状态是一严重的紧急情况，需作出及时正确的处理，以减少其致残和死亡率。

　　（1）迅速控制抽搐：①安定：成人首次剂量10～20mg，按1～5mg/min缓慢静脉注射，有效而复发者，30分钟后可重复应用，或在首次用药后将安定20～40mg加入10%葡萄糖液100～250ml中缓慢静滴，10～20mg/h，视发作情况控制滴注速度和剂量，24小时总剂量不超过120mg.儿童剂量每次0.25～0.5mg/kg静推，速度1mg/min，婴儿不超过2mg/次，幼儿不超过5mg/次。5～10岁1mg/岁，儿童一次用量不超过10mg.新生儿及婴儿亦可用安定，每次0.5～1mg/kg肛管给药。应同时注意有无抑制呼吸。因其作用时间较短，可同时给鼻饲苯妥英钠或肌注苯巴比妥钠。②异戊巴比妥钠：成人用0.5g，以注射用水或生理盐水稀释成10ml，以50mg/min速度缓慢匀速静注，直到抽搐停止后再追加50mg，剩余部分可行肌肉注射。注射过程中需密切观察呼吸情况，如有抑制呼吸现象应立即停止注射，并作人工呼吸。③苯妥英钠：按8～10mg/kg或突击剂量14～20mg/kg，成人以50mg/min、儿童以1～3mg/min速度缓慢静注。有心律失常、呼吸功能障碍及低血压者慎用。④利多卡因：成人用1%的利多卡因10ml，以20mg/min速度匀速静注。⑤副醛：成人8～10ml、儿童0.3ml/kg，用植物油稀释后保留灌肠。⑥10%水合氯醛：成人20～30ml、儿童0.3ml/kg保留灌肠。⑦发作控制后应继续鼻饲或口服抗癫痫药。

　　（2）减轻脑水肿：可用20%甘露醇、速尿20～40mg或10%葡萄糖甘油利尿脱水，以减轻脑水肿。

　　（3）其他：维护呼吸道通畅，注意循环功能，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，控制高热及感染等。

　　3、抗癫痫药物的使用原则：

　　（1）一经确诊为癫痫，原则上应及早用药，但仅有一次发作而有明确诱因或数年一发者可先观察，暂不给药。

　　（2）尽快控制发作：应长期按时定量服药，间断服药既无治疗价值，又有导致癫痫持续状态的危险。

　　（3）按癫痫发作类型选药：选择有效、安全、价廉和来源有保证的药物。通常全身强直-阵挛性发作选用苯妥英钠、丙戊酸钠、苯巴比妥、卡马西平；部分性发作选卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥；失神发作选丙戊酸钠、乙琥胺；婴儿痉挛选ACTH（24～50μ/d，4～6周）、强地松、氯硝安定等。

　　（4）合适的药物剂量：通常从小剂量开始，逐渐增加至有效控制发作而无明显毒副作用的剂量，坚持长期按时定量服用。最好结合血浆药物浓度的监测来调整剂量。病情尚未控制，血浆浓度未达稳态时宜加量。儿童因随年龄增长体重不断增加，故需经常调整药物剂量。

　　（5）单一药物为主：一般主张使用单一药物治疗。只有当一种药物最大剂量仍不能控制发作、出现明显毒副作用或有两种以上发作类型时，可考虑两种药物联合使用，但需注意药物相互作用。

　　（6）换药：某一药物用至极量，药物血浆浓度亦超出正常范围仍不能控制发作，或（和）有严重的毒副作用时，需考虑换药或联合用药。除因毒副作用原因无法继续使用者外，严禁突然撤换，以免引起持续状态。换药宜有至少1周以上的交替时间。

　　（7）停药：应根据发作类型，既往发作情况、颅内有无持久性病灶和脑电图异常来决定。一般原发性者完全控制2～4年后，脑电图正常或发作波消失者方可考虑停药。停药宜逐渐减量，最好在3～6个月内完成。对继发性癫痫有时停药困难，有的可能要终生服药。

　　（三）手术治疗