梁文郁
关键词中西医结合更年期综合征
更年期是人体衰老过程中生理变化非常明显的阶段。此时，由于卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平明显下降，
植物神经功能紊乱，患者出现多系统紊乱症状，统称为更年期综合征。90%的妇女都会出现不同程度的症状，严重影响个人健康和家庭生活质量。近年来，对此病进行了一些研究，也存在一些问题，因此，回顾和反思我们的思路和方法，对今后防治此病很有必要。
1目前现状
1.1病名诊断：古代医籍中无此病名，中医统称为：“经断前后综合症”，又称“绝经前后诸症”，其症状散见于“年老血崩”、“脏燥”、“百合病”等症状中。
1.2病因病机：现代医学研究认为卵巢功能衰退及其功能失调为主要因素。卵巢功能衰退，雌激素分泌水平明显下降，及其对下丘脑―垂体的反馈抑制作用减弱，使其功能亢进，促性腺激素分泌增多，这种内分泌变化影响了植物神经中枢及其支配下的各脏器功能，引起全身一系列变化。近年来研究发现，妇女体内有400多个部位组织和器官有雌激素受体，当雌激素减少时，可引起这些组织或器官发生退行性变化，其中包括心脑血管、神经精神、泌尿生殖、骨骼及皮肤等部位的变化。也有报道证实，神经递质与更年期综合症的发生有内在的联系。另外，体质差异及心理因素也有重要影响。祖国医学认为妇女在绝经期前后，肾气渐衰，天癸将竭，冲任二脉亏损，精血不足，生殖能力降低以致消失，脏腑失于濡养，阴阳失调而致本病。在此之中，肾虚为致病之本。肝肾乙癸同源，肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢；心肾水火相济，肾精不足，肾水不能上济心火，则致心肾不交；脾肾先后天之本，互相充养，肾虚阳衰，火不暖土，则致
脾肾阳虚症候。一般认为，更年期综合症以虚为主，肾虚为本，涉及心、肝、脾脏，并认为妇女“阴常不足，阳常有余”，临床以肾阴虚居多。也有人认为[1]，肾气衰在更年期妇女为正常的生理现象，不属病理，其病机主要为心肝火旺。
1.3治疗现状：虽然中医对此病的病因病机认识较为统一，但在辨证分型上目前尚无统一标准，由于此病病程长，症状错综复杂，分型上差异较大，少则四型，多则分为九型。治疗上多采用以下三种形式，辨证分型论治、古方加减应用及中成药，也有辅以针灸治疗。目前现代医学对本病的治疗，除一般性治疗外，主要是激素替代疗法，最初单纯使用雌激素，但其副作用较大，可刺激了宫内膜增生，使子宫内膜癌发病率增高，后又采用雌、孕激素交替使用，其可引起周期性阴道出血，且服用不方便。现多采用小剂量雌、孕激素联合使用，虽然其副作用较以上两种有所减少，但也有其局限性，如对服药的时限、服药禁忌等有较高要求。并且此病病程长，病变涉及脏器广，患者的个体差异大，临床症状多样化，如果单纯采用激素替代疗法，难免以偏概全，加之激素应用的局限性和副作用，必然限制其推广应用和长期使用。而中医则具有独特优势，其立足于整体治疗，调节脏腑功能，具有双向调节作用，且副作用少，长期服用安全可靠。
2中医药防治的思路与对策
综观近年研究资料，认为今后应从以下几个方面进一步研究：
2.1注重内因：中医体质学说[2]认为不同类型体质决定了不同个体对某些疾病的易感性和病理过程中的倾向性，并且认为体质是可以改变的[3]。更年期综合症和个体差异关系很大，体质不同，症状持续、发作时间都不尽相同，性格稳定性强的妇女，更年期症状轻，易于度过，弱而不均衡者，则症状严重，持续时间长，因此，应从流行病学角度调查更年期综合症的体质类型分布，找出普遍与特殊规律，应用中医药的优势，及早进行调整，减少发病。
2.2加强预防：除了加强卫生保健，知识宣传，对于更年期综合症的预防更应强调“调理”，从更年期的发病过程来看，患者在绝经前期即可出现一系列内分泌紊乱的症状，骨代谢出现明显的负平衡，有些人虽无症状但机体也处于一种隐潜的变化。有研究表明，进入老年的生理性肾虚即有丘脑为主导的各靶腺轴上不同环节不同程度的功能紊乱[4]。现代医学对于调节失衡缺少有效的手段，而中医则长于调理，对于隐性的证或尚未显示于外的体内隐潜性变化具有调整作用，立足于调动机体巨大的自稳调节与储备潜力，对机体进行再调整。《素问.四气调神大论》：“不治已病，治未病；不治已乱治未乱”，未病先治，既病防乱，充分体现中医学的预防思想。
2.3加强证的研究：任何疾病都有其特殊的本质，各阶段出现的证侯都是由疾病的特殊本质变化所决定的，临床上研究此病的一个重点应放在各阶段所必然出现的证候，以及证在不同发展阶段神经内分泌动态的变化，阐明卵巢功能的病理变化在性腺轴上哪一个环节发生紊乱及其与中医证型的相关性及演变规律。从目前的研究来看，肾虚是其病理变化的基础，今后还应加强对心、肝、脾等脏器在中医证型中“证”的物质基础的研究，找出其失衡的发病部位，这样才能发现方药的主要调节点，制定有针对性的治疗方案，提高疗效。
2.4治本与治标相兼顾
更年期综合症的病理基础是卵巢功能减退，中医学认为，肾虚是其根本，涉及其脏腑，这就需要在临床上谨守病机，审证度微，以调节肾、心、肝、脾相关脏腑功能为主要着眼点。
2.4.1补肾为本肾虚是更年期综合征发病及转归的关键，肾虚的病机始终存在，这点目前已成为大多数学者的共识，其临床表现为阴虚、阳虚、或阴阳俱虚，或有其它兼证，采用补肾为主的疗法都是行之有效的。研究表明，补肾药物对于丘脑―垂体―靶腺轴三个水平上各个环节均有调节作用，对于性腺的不同水平如脏器水平、细胞水平、受体水平均有作用，不仅是双向调节，还有多环节多途径的调节。林氏等发现附子、肉桂等温阳药能使丘脑―垂体―肾上腺皮质轴受抑大鼠模型子宫雌激素受体含量增加，接近正常水平，且能提高雌激素与雌激素受体的亲和力[5]，李氏等观察到附子加熟地能使大鼠肾上腺、甲状腺切除的卵巢内壁低的HCG/LH受体功能提高并同时观察到四君子汤则无此作用[6]，张氏发现六味地黄丸可使更年期综合征患者白细胞雌激素受体含量及血浆雌二醇水平明显增高[7]。研究表明，补肾活血中药通过维持性激素水平有效抑制老年大鼠骨基质及骨矿含量的减少趋势，显著改善微循环血流状态，治疗骨质疏松[8]。以上研究均表明补肾法具有全面的调节作用，治疗中应以补肾为主要法则，贯穿始末。
2.4.2调肝为标更年期综合征属身心疾病范畴，与人的心理素质和精神状态有很大关系，患者常表现为情绪不稳，精神紧张，从病机来看，其特点为本虚为主，兼有标实，就标实而言以肝郁最为多见，又有“气郁”、“气逆”阶段之分，现代医学认为抑郁、悲伤、
焦虑会破坏人体的免疫机能，导致细胞免疫和体液免疫系统紊乱，使机体抗病能力降低，因此，在治疗中对于肝气素旺、阳热亢盛的患者应注重疏肝解郁、平肝泻火之法的应用，郁者宜疏，逆者宜平。王氏[1]用清心平肝之方可使患者血清睾酮明显下降，部分患者治疗后，24h尿中儿茶酚胺含量有所下降，提示清心平肝能改善外周交感神经功能活动。丁氏[9]观察到加味逍遥散配合小剂量β-肾上腺素能受体阻滞剂氨酰心安治疗此病对改善症状有，也有用加味逍遥散治疗更年期综合征口腔异感症之气滞血淤型取得疗效[10]。
2.4.3化瘀相辅如上所述，肾虚为本，肝郁为标，标本兼顾之外也不应忽视其血瘀的病理变化，“凡脾肾不足及虚弱之人多有
积聚之病”，“久病留瘀”，脾肾虚往往导致血瘀也是其重要的病理变化。现代研究表明卵巢功能健全的妇女，动脉粥样硬化症进展缓慢，绝经前后明显加快，绝经后妇女患
冠心病和心肌梗塞率明显增加，雌激素减少可引起神经性高血压，更年期患者血脂水平均有升高，其甲皱瘀血临床症状越重，瘀血者越多，微循环普遍较差，尤其是血流速度慢。中药药理研究显示，活血化瘀方药具有调节血脂，抑制平滑肌增殖，影响血小板功能，保护动脉壁内皮细胞，抗氧化等作用，因此在治疗中应不忘活血化淤之大法。
3加强实验研究，筛选有针对性的药物及方剂
现代医学揭示了大量的机体内部的调节机制，以至达到分子水平，从微观上提供了可见并定量的测试方法，但缺少调节手段，运用中药须从宏观着眼，而研究中药则须从微观着手，利用现代科学技术的发展在多个层次和环节上进行研究。今后，在研究中应该结合实验研究，坚持标准化和相对稳定的原则，在证治思路上选择针对病变主要矛盾和反映主要证型的高效简便的方剂，做到方药基本固定，系统研究其剂型、剂量、投药途径，以总结该病的证效关系，揭示中医药治疗本病的规律。
总之，更年期综合征的防治是一个复杂且漫长的过程，应把现代医学研究与中医的理论紧密结合起来，从不同阶段多途径、多层次进行研究，做到防治并重。
作者单位：梁文郁（北京医科大学第一附属医院北京100000）
参考文献
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[3]匡调元，等.寒体与热体的研究.中医杂志，1995，36（9）：553
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[6]李炳如，等.补肾补脾中药对大鼠甲状腺、肾上腺切除后卵巢功能减退的补偿治疗作用.中西医结合杂志，1984，4（4）：227
[7]张家庆，等.更年期综合征患者白细胞雌激素受体的变化及六味地黄丸的疗效.中西医结合杂志，1991，11（9）：521
[8]李澎涛，等.益髓胶囊对老年大鼠骨质形态学及相关机能的影响.中医杂志，1997，38（4）：237
[9]丁惠玲.中西医结合治疗更年期综合征62例.江苏中医，1993，14（3）：147
[10]傅家荣，等.更年期口腔异感症的中西医结合治疗.中国中西医结合杂志，1992，12（4）：235
（收稿日期1998―09―29修回日期1998―12―12）
中国中医基础医学杂志
CHINAJOURNALOFBASICMEDICINEINTRADITIONALCHINESEMEDICINE
1999年第3期No.31999
