医学论文,儿童肱骨髁上骨折合并同侧前臂骨折的治疗

儿童肱骨髁上骨折合并同侧前臂骨折的治疗

中华小儿外科杂志2000年第1期第21卷短篇论著

作者：鲍宜周　王永东　张玉武

单位：鲍宜周（江苏省东海县人民医院骨科　222300）张玉武（江苏省东海县人民医院骨科　222300）王永东（江苏省邳州市人民医院骨科）

　　儿童肱骨髁上骨折合并同侧前臂骨折少见，确切发病率不详［1］，治疗较为棘手，有关报告不多，国内外文献报告的治疗尚有分歧［1-4］。笔者所在的两所医院自1985～1997年间共收治此类骨折18例，经中西医综合治疗，效果满意，报告如下。

　　临床资料

　　本组18例中,男12例,女6例。年龄6～14岁，平均8.6岁。右侧13例，左侧5例。致伤原因：高处坠落伤12例，车祸伤6例。骨折类型：肱骨髁上骨折均为伸直型骨折，其中闭合性骨折16例，开放性骨折2例。前臂骨折中闭合性骨折13例，开放性骨折5例。尺桡骨双骨折12例，桡骨远端骨骺损伤Salter-Harris分型Ⅰ、Ⅱ型4例，桡骨远段粉碎性骨折2例。其中14例为前臂远端1/3段骨折。合并伤：颅脑损伤4例，桡神经损伤3例，失血性休克2例。其他部位骨折7处。

　　治疗方法

　　肱骨髁上骨折中，2例开放性骨折清创后行切开复位，克氏针交叉内固定术。16例闭合性骨折中，3例无移位，无需整复；5例部分移位，麻醉下闭合整复外固定；8例完全移位，其中5例整复后位置满意行外固定，2例整复后位置不佳改行手术治疗，1例肱骨髁上粉碎性骨折行尺骨鹰嘴骨牵引。合并桡神经损伤的3例未行神经探查术。

　　前臂骨折中，3例开放性骨折伤口＜2cm，清创缝合后行闭合整复外固定，2例伤口较大，清创后行克氏针交叉内固定术。13例闭合性骨折全部行闭合整复外固定。术后4～8周拆除外固定，用中药熏洗，关节理疗及主动关节锻炼，部分患儿用关节CPM（持续被动活动）康复器治疗。术后8～12周拔除内固定钢针。

　　结　　果

　　全部患儿皆获随访，时间6个月～10年，平均4.2年。所有患儿的骨折均顺利骨性愈合。有3例肘关节屈伸受限10°～20°，提携角减少5°～10°，有1例合并肘部骨化性肌炎，肘关节屈伸受限45°左右。有2例前臂有20°以内的旋转受限，有1例有45°以上前臂旋转受限，其余患儿皆恢复至伤前关节功能水平。3例合并桡神经损伤的患儿于4～12周内恢复了神经功能。桡骨远端骨骺损伤的患儿经随访未发现骨骼发育障碍。按改良Dodge标准［3］，本组属优11例，良5例，差2例。

　　讨　　论

　　肱骨髁上骨折合并同侧前臂骨折是“漂浮肘"的一种特殊类型，成人“漂浮肘”损伤重而复杂，开放性骨折和粉碎性骨折多，软组织损伤重，并发症多，因一处接近肘部，浮动肘明显，对肘关节影响大，多主张早期切开复位内固定［5，6］。而对儿童此种骨折的治疗尚存在分歧，国内外报告多采用非手术治疗［1，3，4，7］，少数人主张切开复位内固定［2］。Biyani等［3］报告34例儿童病例中，所有前臂骨折均用闭合整复，肱骨髁上骨折中25例用闭合整复，7例经皮插钉内固定，2例用尺骨鹰嘴骨牵引治疗，无一例用切开复位内固定，随访结果优良率为85.3%。徐易京等［1］报告23例此种损伤，除一例肱骨髁上骨折用尺骨鹰嘴骨牵引治疗外，其余采用闭合整复石膏外固定，随访16例，优良率为94%。戴力扬等［7］报告17例全部采用非手术治疗，15例获随访，全部患儿关节功能均恢复正常。

　　本组有4例肱骨髁上骨折和2例前臂骨折采用切开复位内固定，1例用尺骨鹰嘴骨牵引治疗，其余患儿均采用闭合整复，石膏外固定，结果优良率为88.9%。笔者认为：两处骨折的处理方法要根据骨折的具体情况来决定，儿童不宜照搬成人的处理方法，否则会引起诸多并发症。儿童此种损伤的治疗常存在一些矛盾：如整复易顾此失彼，外固定不易保持骨折端稳定，影响早期关节功能锻炼等，因此，对此类损伤完全采用保守治疗往往不切合实际，其内固定指征要比单发骨折适当放宽，对合并开放性骨折更是如此，当对其中一处骨折使用内固定后，常使矛盾简化，有利于另处骨折的处理和早期进行关节功能锻炼。由于儿童此种损伤程度较成人轻，开放性骨折和粉碎性骨折少，稳定性骨折多，因此，闭合整复外固定应是优先选用的方法。笔者的经验是：前臂闭合性骨折绝大多数通过手法整复外固定即可获得满意结果，需手术者仅占少数。对伤口＜2cm，软组织损伤较轻的前臂开放性骨折，清创缝合后按闭合性骨折处理，对伤口较大，软组织损伤较重的病例，主张清创后行内固定术，内固定多选用克氏针交叉内固定或髓内内固定，不主张使用钢板内固定［8］。本组除2例伤口较大的前臂骨折清创后使用内固定外，其余16例皆行闭合整复外固定。对开放性肱骨髁上骨折主张清创后行切开复位内固定或尺骨鹰嘴骨牵引治疗，以便于伤口处理。

　　目前在处理两处骨折的顺序上仍有不同意见［1，9］。笔者认为：两处骨折处理顺序取决于骨折的处理方法。若一处骨折准备行内固定手术，则主张优先行骨折的内固定手术操作，术毕再行另一处骨折闭合整复外固定。这样既便利于骨折手术进行，又有利于另一骨折闭合整复。若两处骨折皆准备行闭合整复，我们主张先整复前臂骨折，后整复肱骨髁上骨折。采用先整复前臂骨折的方法时，由于前臂骨折多为下1/3段骨折，整复后用夹板外固定容易保持骨折处稳定，在整复肱骨髁上骨折时，拔伸牵引一般不会引起前臂骨折移位。两处骨折整复满意后，拆除前臂夹板，改用上肢石膏管型或前后石膏托外固定。

　　本类型损伤的治疗效果主要取决于骨折类型和骨折整复质量。本组无移位，部分移位的肱骨髁上骨折和闭合性前臂骨折治疗效果皆属优。开放性骨折、软组织损伤严重的粉碎性骨折，术后合并感染而长期制动的患儿，疗效较差。

　　参考文献：

　　［1］徐易京，范源，安捷.儿童同一肢体肱骨髁上骨折合并前臂下1/4双骨折的保守治疗.创伤骨科学报,1996,25:11-12.

　　［2］牟玉科,伊斯克坦,张正善.儿童落马致肱骨髁上骨折并尺桡骨双折11例分析.中华小儿外科杂志,1994，15：176.

　　［3］BiyaniA,GuptaSP,SharmaJC.Ipsilateralsupracondylarfractureofhumerusandforearmbonesinchildren.Injury,1989,20:203-207.

　　［4］StaniskiCL,MicheliLJ.Simultaneousipsilateralfractureofthearmandforearminchildren.ClinOrthop.1980,153:218-221.

　　［5］王全平,陆裕朴,胡蕴玉.同侧肱骨和尺桡骨骨折的治疗.中华骨科杂志,1990,10:180-182.

　　［6］毕志勇.同侧肱骨并尺桡骨骨折14例治疗体会.骨与关节损伤杂志,1992,7:43.