★临床执业助理医师辅导精华：肱骨髁上骨折

　　⑴伸直型：最多见，占90%以上。跌倒时肘关节处于半屈曲位或伸直位，手掌着地，暴力沿前臂传导至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，而重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方，骨折远端向后上移位，近端向前下移位，严重时可损伤正中神经和肱动脉。按骨折的侧方移位情况，又可分为尺偏型和桡偏型。其中尺偏性骨折肘内翻发生率可高达74%。

　　⑵屈曲型：较少见，约占5%。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线由后下斜向前上方。

　　临床表现

　　1.表现：患者有明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。X线片可确定诊断及骨折类上臂短缩、前臂正常上臂正常、前臂短缩型。

　　2.伸直型肱骨髁上骨折的特点：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折线可为横断。骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位。

　　3.并发症：常伴神经和血管损伤，尤其是Ⅰ、Ⅱ型骨折，其发生率为6%～16%。受损最多的是正中神经，其次为桡神经，再次为尺神经。从神经损伤与移位的关系来看，远折端向后外侧移位时，易引起正中神经和桡神经损伤；向后内侧移位时，易引起尺神经损伤。

　　另外，合并动脉损伤也常发生，主要是肱动脉，肱动脉破裂引起伤处迅速肿胀诊断常不困难；肱动脉痉挛或受压，一般因肱骨近端直接刺激，加之前方肱二头肌腱膜压迫，早期出现肢体远端缺血症状，结合X光片可早期诊断，而肱动脉挫伤所致血管内膜或管壁出血，肿胀，逐渐引起血栓形成，导致血管腔闭塞，为一慢性过程，早期无血流障碍，后期逐渐引起的肢体缺血疼痛，容易与骨折疼痛混淆。

　　医技检查

　　辅助检查方法主要是X线检查，除正、侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，如开口位（上颈椎损伤）、动力性侧位（颈椎）、轴位（舟状骨、跟骨等）和切线位（髌骨）等。复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或CT检查。

　　诊断依据

　　1.有外伤史。

　　2.局部疼痛、压痛、肿胀，有畸形和功能障碍。肘后三角关系正常。

　　3.注意有无神经、血管损伤。

　　4.X线摄片可确定骨折情况和类型。

　　容易误诊的疾病

　　主要应与肘关节脱位相鉴别，其要点如下：

　　1.肱骨髁上骨折（申直型）：肘关节可部分活动，肘后三角无变化，上臂短缩、前臂正常。

　　2.肘关节脱位：肘关节弹性固定，肘后三角有变化，上臂正常、前臂短缩。

　　治疗原则

　　1.青枝骨折：骨折端无移位，若前倾角消失，不需复位；前倾角增大，在臂丛麻醉或全麻下，轻柔手法复位，长臂石膏固定于功能位3～4周。

　　2.有移位的骨折：在臂丛或全麻下手法复位，长臂石膏固定4～6周。手法复位的要点为：先纵向牵引纠正重叠移位，再侧方挤压纠正侧方移位，最后纠正前后移位。桡侧侧方移位不必完全纠正，尺侧侧方移位应矫枉过正，以避免发生肘内翻畸形。屈曲型骨折，复位后固定于半伸直位；伸直型骨折，复位后固定于小于900屈曲位，以骨折稳定又不影响手部循环为度。若屈曲位影响循环，稍伸直后骨折又不稳定，可在电视Х线机透视下经皮克氏针交叉固定，外加石膏托适当屈曲位外固定；亦可牵引治疗，消肿后再石膏固定。

　　3.牵引治疗：适用于骨折超过24～48小时，软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳定。

　　4.开放复位：适用于手法复位失败者；开放性骨折；骨折合并血管损伤者；骨不连；骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正。