股骨髁部复杂骨折的治疗告摘要目的：为使股骨髁部复杂骨折达到最佳治疗效果，探讨如何根据不同骨折类型选择不同的内固定，不同的手术方法。方法：术前骨牵引，应用AO股骨髁支持钢板23例，动力髁螺钉16例，角钢板5例，股骨髁上骨折逆行交锁髓内钉11例，用膝前外侧切口38例，膝前外侧切口附加内侧切口17例。结果：55例经6~36个月随访，骨折均获愈合，平均骨折愈合为5个月，术后功能恢复，总优良率90.9％。结论：术前常规骨牵引5-7天，有利骨折整复，高位髁上骨折首选逆行交锁髓内针，低位髁上骨折选DCS优于髁支持钢板，B型髁支持钢板优于单纯拉力螺钉，C1、2、3型骨折采用内外侧切口，首选支持钢板内固定。关键词股骨髁部复杂骨折治疗告股骨髁部骨折因其非凡的解剖位置及解剖特点分为股骨髁上骨折，双髁骨折，单髁骨折和股骨下端骨骺分离，虽有多种治疗方法，但疗效多不满足，我们自99年9月至2005年9月，根据骨折的不同类型，采用膝前外侧切口，内外侧联合切口，应用AO股骨髁支持钢板，动力髁螺钉，角钢板及逆行交锁髓内钉分别治疗股骨髁部骨折，经临床初步应用，随访，效果满足，告如下：1临床资料1.1一般治疗本组55例，男性41例，女性14例，年龄12岁~66岁，平均年龄36.5岁，左侧35例，右侧20例，受伤原因：交通事故31例，高处跌落伤16例，重物砸伤7例，病理性骨折2例，55例中闭合性骨折42例，开放性骨折13例，其中合并脑挫伤或颅内血肿8例，合并同侧或对侧下肢骨折5例，合并髌韧带断裂，前后交叉韧带断裂，合并三处以上骨折6例，肋骨骨折并
血气胸3例，并
糖尿病1例，均无血管神经损伤病例。1.2按AO分类法［1］，“A型”22例，B型10例，C型23例。1.3术前预备本组病人入院后，有开放性伤口，急诊行清创，变为闭合伤口，经胫骨结节或跟骨骨牵引10~14天，均未行急诊内固定，合并脑外伤，血气胸由相关专科处理，股骨髁部骨折行骨牵引，稳定后转入本科手术。闭合性骨折常规行骨牵引5~7天后手术，合并糖尿病由专科会诊，控制好血糖后手术，一例
骨髓炎并病理性骨折行持续胫骨结节骨牵引，未行手术内固定。1.4内固定的选择术前根据X片或CT重建片，对A型高位髁上骨折选用逆行交锁髓内针，低位髁上骨折选用髁动力螺钉DCS或股骨髁支持钢板，B型骨折选用有股骨髁支持钢板或松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉加临时固定，C型骨折选用股骨髁支持钢板。1.5手术方法本组病例，除1例股骨髁上骨髓炎并发病理性骨折行持续骨牵引10周，改管形石膏外固定外，其余54例均行手术治疗，患大腿上段上止血带，对于股骨高位髁上骨折采用外侧切口，切开股外侧肌，再从髌骨内侧作弧形切口，打开关节腔，交叉韧带窗前方1.5cm处开口，打入逆行髓内钉；对低位髁上骨折及C型骨折采用膝前外侧切口，C2、3型骨折8例附加内侧切口，暴露髌骨及股四头肌腱，髌骨上2cm处沿髌骨外侧切开扩张部至止点，将髌骨翻向内侧，暴露股骨下端及内外髁，直视下复位，先将髁间骨折复位，若C3型骨折，髁间骨块太碎可取除，取大块骼骨代之，复位后用Φ2mm克氏针从内侧髁打入临时固定髁间骨折，使其转化为髁上骨折，再行髁上骨折复位，髁间骨折追求解剖复位，髁上骨折不必追求解剖复位，支持钢板置于外侧，打孔、攻丝、固定，合并交叉韧带，髌韧带断裂的病例，作相应重建和修复，对于B型骨折作相应内外侧切口，用Φ6.5mm拉力钉或可吸收钉内固定。1例右股骨髁上血管瘤样骨囊肿并病理骨折，行病灶切除，自体骨和人工骨植骨，逆行交锁髓内钉内固定，术中放置负压引流管，术后24~72h拨除，术后7天开始膝关节主、被动功能锻炼，3个月开始负重锻炼。2结果本组55例，经半年～3年随防，平均1年，术后髁间骨折均达解剖复位，髁上骨折接近解剖复位，一例C型骨折髁上骨折处复位差，55例均骨折愈合，平均4～8个月，平均5个月。其中一例骨髓炎并病菌理性骨折，非手术治疗，骨折愈合，膝
关节僵直。一例“浮膝”并交叉韧带，髌韧带断裂术后钢板外露，膝并节僵直。按Merchan［2］等提出的功能评定标准判定疗效，本组55例中，优23例，良27例，可3例，差2例，优良率90.9％。3讨论股骨髁部骨折除病理性骨折外为高能量损伤所致，由于损伤严重合并交叉韧带、髌韧带、内外附韧带断裂等，骨折多为
粉碎性骨折，多累及并节面，保守治疗难以达到解剖复位，效果常不满足，只能适用于有手术禁忌症的患者。骨折准确复位和膝关节功能最大限度的保留成为治疗的中心问题［3］，为此，人们一直在探寻各型骨折选择最佳内固定，什么手术方式，才能使骨折端解剖复位，固定坚强有效，满足膝关节早期无痛主动活动。术前骨牵引使肌肉松，术中髁间骨折暴露充分是解剖复位的先决条件。根据不同骨折类型选择最佳的固定器材是坚强有效内固定先决条件。配合早期主动功能锻炼，做好上述条件，才能获得良好治疗效果。股骨髁部复杂性骨折，非手术治疗，仅适用于有手术禁忌症的患者。本组一例，经10周胫骨结节牵引后，改管型右膏外固定。骨折达到解剖复位，骨折愈合后才开始膝关节功能锻炼，时间较晚，常留下膝关节功能不全或出现膝关节僵硬，效果不满足。股骨髁部骨折要达到解剖复位，术前预备不可轻视。闭合骨折，入院后行胫骨结节或跟骨骨牵引5～7天后手术，开放性股骨髁部骨折急诊清创，将大块碎骨片放回两骨端处，太碎的小骨片也可取除，放引流1～3天，术后胫骨结节或跟骨牵引，牵引后大腿肌肉松驰为解剖复位创造了条件。待伤口完全愈合后，二期手术切开复位植骨内固定。各型骨折手术切口选择：高位股髁上骨折，取股外侧切口，暴露骨折端，髌骨内侧弧形切口，打开关节腔找到髁间进针点。低位髁上骨折选用膝前外侧切口。B型骨折作内髁部或外髁部相应部位切口。C型骨折，取膝前外侧切口，附加内侧切口，选择一个好切口，骨折处暴露充分，为解剖复位创造了条件。股骨髁部骨折内固定要坚强有效，满足早期无痛主被动膝关节功能锻炼。各型骨折选择内固定十分重要。我们认为：高位髁上骨折，首选逆行交锁髓内针；低位髁上骨折，首选动力髁螺钉；次选股骨髁部支撑接骨板。B型骨折首选股骨髁支撑钢板，次选Φ6.5mm螺针或可吸收针。C型骨折首选股骨髁解剖型支持钢板，C1型骨折次选动力髁螺钉，C2、3型骨折不宜选用其它内固定。C型骨折复位时，用克氏针临时固定，应从内髁打至外髁，反之，影响钢板的置放，手术操作困难。髁部骨折合并交叉韧带，髌韧带断裂时：手术中作相应的重建，C3型骨折，两髁间小碎骨片可取出，取大块髂骨植骨，在髁间窝处重建交叉韧带，术后制动3～4周后开始功能锻炼。总之，我们认为：股骨髁部骨折有以下特点：多发性，粉碎性，不稳定性，易波及关节面。在治疗上主张遵循AO治疗原则：解剖复位，坚强有效
