骨肉瘤是骨的原发恶性梭形细胞肿瘤，其发生率仅次于浆细胞骨髓瘤。它的组织学特点是增生的梭形肿瘤细胞直接产生骨样基质或不成熟骨。但在一些罕见的情况下，肿瘤细胞保持非常幼稚的状态，以致于并不产生骨样基质或骨，使得对肿瘤的分类非常困难。
近年来对骨肉瘤的分类出现一些新的变化，确定出一些有独特临床、影像和组织学表现的亚型。主要的分类标准有:
（1）按肿瘤在骨内的部位:髓内型或称中央型、皮质内、骨膜或骨旁。
（2）按细胞的分化程度:高度恶性或低度恶性。
（3）按肿瘤的组织构成:骨母细胞型、软骨母细胞型、纤维母细胞型、纤维组织细胞型、血管扩张型、小细胞型、透明细胞型。
（4）按病灶的数量:单发型或多中心型。
（5）按发病骨的原始状态:正常骨、Paget病、发生于有血管损伤的骨、经过放射的骨或继发于其他肿瘤如骨
软骨瘤、软骨瘤、骨母细胞瘤、多发纤维异样增殖症。
本节主要讲述典型骨肉瘤。
一、典型骨肉瘤典型骨肉瘤
一般见于10-20岁年龄段，但在任何年龄都可发生，包括婴幼儿、儿童以及老年人。男性发病率较高，男女之比约为2:1。也有在一个家庭中多个成员患病的报道。
临床表现为疼痛、肿胀、活动受限、皮温升高。患者也常因一次小的外伤而就医，但不一定发生病理骨折。
典型骨肉瘤约占所有骨肉瘤的75%一85。最常见的发病部位依次为股骨远端、胫骨近端、肪骨近端和骨盆，以干髓区发病为主。肿瘤可以穿过骨髓侵犯关节。
实验室检查可见碱性磷酸酶升高，高达正常值的2一3倍。
（一）病变部位
最典型的发病部位是四肢的管状骨（占80%）,特别是股骨（40%）、胫骨（16%）、和肪骨（15%）。股骨远端、胫骨近端和肪骨近端是最常见的部位。50%-75%的骨肉瘤发生于膝关节附近。在排骨、髓骨、下领骨、上领骨和脊柱骨的骨肉瘤相对少见。颅骨、肋骨、肩押骨、锁骨、胸骨、尺骨、挠骨和手足部的小骨骨肉瘤罕见。在长管状骨中，骨肉瘤主要发生于干髓区。发生于骨干的骨肉瘤约占2%一n%。骨肉瘤可以蔓延至髓端，尤其当髓板闭合以后，但发生于骨端的骨肉瘤却非常罕见。骨髓骨肉瘤（Epiphysealosteosarcomas）主要见于股骨骸。
（二）影像学表现
1.X线表现
在骨肉瘤的早期，X线上只有一些微小的异常，但在患者初诊时，其X线表现往往已经很明显了。骨肉瘤的X线表现是多种多样的，在很大程度中取决于肿瘤所产生骨的多少。在X光平片上，骨肉瘤表现为硬化型、溶骨型或混合型。溶骨和
骨硬化同时存在的混合型骨肉瘤最常见（图112一16,17），而单纯溶骨型或骨硬化型相对较少。单纯溶骨主要是血管扩张型骨肉瘤的特点。四肢管状骨的典型骨肉瘤位于干NX髓内，边界不清，可以侵破皮质，形成巨大的软组织肿块。可以见到Codman三角（图112-18），或日光放射样
骨膜反应，有时也可以出现病理骨折。发生于长骨骨干处的骨肉瘤可以表现为骨硬化性病灶和内骨膜增厚，而无皮质破坏或骨膜炎（periostitis）。发生于骨髓部的骨肉瘤通常为溶骨性病变。肌键和韧带经常是肿瘤蔓延生长的桥梁。
位于骨骼其他部位的骨肉瘤的X线表现与位于管状骨的骨肉瘤的表现相类似，有不同程度的溶骨和骨硬化、皮质破坏、骨膜炎以及软组织肿块。5%一10%的骨肉瘤累及扁平骨（如骨盆骨），这样的病变好发于年龄较大的患者。对罕见的脊柱骨肉瘤进行分析后发现，椎体是骨肉瘤好发部位。
2.其他影像学技术
其他用于评价骨肉瘤的影像学技术包括骨扫描、动脉造影和MRI。应该强调的是，普通X光平片仍然是诊断骨肉瘤最重要的影像手段，而其他影像技术主要用于确定肿瘤的范围、肿瘤与周围神经血管束的关系（这对于考虑如何施行手术的外科医师特别重要）以及判断肿瘤对治疗的反应。
（1）骨扫描:放射性核素扫描显示所有的病变都呈核素浓集（图112一19），骨内或骨外的转移灶一般也显示核素浓集。骨扫描可以显示骨肉瘤病变的范围，但是核素浓集的范围往往超过骨肉瘤真正的边界（这可能与骨髓充血、髓内反应骨形成以及骨膜炎有关）。
（2）血管造影:有助于显示肿瘤的骨外部分以及血管被移位的程度;但是其用于诊断和鉴别诊断的价值却是有限的。
（3）CT:可用于评估肿瘤在髓内和软组织内的范围，髓腔内密度增加一般提示有病变累及或有跳跃灶出现。但值得注意的是滋养血管或骨岭也可产生类似的变化。当肌肉之间的筋膜清晰可辨时，CT可以很好地显示肿瘤在软组织内的范围;软组织内出现
水肿或血肿时常给诊断造成困难（图112一20）.
（4）MRI:在确定肿瘤的骨内和骨外范围方面优于CT。在T1加权像上肿瘤的典型表现为低信号（图112一21），与正常的脂肪性骨髓有明显的区别。在T2加权像上，肿瘤通常表现为均匀或不均匀的高信号（图112一22）。在某些病例中，MRI不能很好地显示骨肉瘤在软组织内和骨内的范围以及肿瘤周围的水肿。静脉应用礼化合物（造影剂）可以增加肿瘤内的信号强度，需要联合应用抑脂技术，否则在T1加权像上肿瘤一骨髓界面会变得模糊。同样，当肿瘤侵犯血管周围脂肪时，造影强化也使诊断变得困难。但是造影剂强化有利于鉴别关节内肿瘤和积液。
（三）病理学表现
1.肉眼所见
肿瘤为质硬、白色组织。通常可见散在的鱼肉样或出血区域。如果术前用四环素对肿瘤进行标记，则比较容易确定肿瘤的髓内范围、卫星
结节、跳跃灶、骨髓受侵范围或经由关节内韧带所致的关节受侵。（图112一23）
2.化疗后肉眼所见
当化疗效果满意时，大体标本上可以看到韧/硬的肿瘤组织被柔软的、凝胶状退化的组织所取代。残存肿瘤的部位呈现荧光亮区，而坏死退变的组织不与四环素或荧光物质结合。
3.镜下所见
典型骨肉瘤由高度恶性的梭形细胞构成，在肿瘤细胞的周围产生骨样基质。肿瘤性骨不成熟，形状不规则，且不按应力方向排列。常可见软骨和/或纤维分化区。肿瘤骨可充填骨髓腔而不破坏相邻的骨小梁，X线表现为“成骨”改变。（彩图112一24）
镜下，肿瘤内有骨样基质产生是诊断骨肉瘤的必要条件。典型骨肉瘤一般为3级或4级，核有异形性，深染以及较多的核分裂相。典型骨肉瘤有三个组织亚型:骨母细胞型、软骨母细胞型和纤维母细胞型。骨母细胞型骨肉瘤有丰富的骨样基质，有的呈花边样有的呈粗大的小梁骨样。软骨母细胞型骨肉瘤产生软骨，纤维母细胞型骨肉瘤形成梭形细胞基质同时伴有局灶的骨样基质。
有时病灶未分化而很难诊断时，可用碱性磷酸酶染色进行诊断。如果大部分的肿瘤细胞呈阳性反应就能支持该诊断。
4.化疗后镜下所见
化疗后可能会出现大量的坏死和反应骨形成的包壳。在镜下，90%以上的肿瘤组织发生坏死才被称作化疗效果满意。有近三分之二的典型骨肉瘤病例，其术前化疗效果满意。（彩图112一25）
（四）治疗
骨肉瘤的治疗是以手术为主的综合治疗，即术前化疗十手术+术后化疗。有相当部分（约66%）的病例化疗效果满意。化疗通过抑制肺转移的发生而大大提高了生存率，而且化疗大大增加了保肢手术的机会，而不必行截肢术。对于典型骨肉瘤，如其术前化疗有效，则可行广泛大块切除术。但如化疗无效，则应行根治性切除或截肢。肺转移瘤常可行切除治疗。
二、血管扩张型骨肉瘤
血管扩张性骨肉瘤是传统的髓内型骨肉瘤的一种变型，在所有的骨肉瘤中所占比例不足3%oX线上，肿瘤表现为大的边界不清的溶骨性破坏区。
肉眼观，肿瘤为充满血液的大囊腔，其内有间隔。骨样基质的量很少，间隔内含有恶性基质细胞，良性巨细胞也很常见。
X线上和病理学上主要需同动脉瘤样骨囊肿相鉴别。血管扩张型骨肉瘤的治疗和预后与传统型骨肉瘤相似。
三、低度恶性中央型骨肉瘤
低度恶性中央型骨肉瘤是种较少见的类型，约占所有骨肉瘤的1.9%。通常发生于长骨的干髓区。患者的平均年龄高于传统型骨肉瘤，其好发年龄段为20一30岁。
X线上，病变易与纤维异样增殖症相混淆，但通常其边界稍欠清晰。肿瘤可以穿透皮质。这种肿瘤也常侵及软骨下区。
镜下，肿瘤由呈梭形的纤维母细胞性基质构成，细胞核有轻度不典型性，有骨样基质产生。这种肿瘤生长缓慢转移率低。比传统型骨肉瘤的预后好得多。
四、皮质旁骨肉瘤
皮质旁骨肉瘤是一种低度恶性的骨肉瘤亚型，约占所有骨肉瘤的4%。大多数患者为女性（占70%），好发年龄段为20-40岁。
肿瘤发生于长骨的表面，最常见于股骨远端的后内侧面。局部肿胀和缓慢增大的肿块是最常见的主诉，肿块往往在患者就医之前就已存在多时。
X线上，肿瘤为位于受累骨表面的致密肿块，不侵犯髓腔。肿瘤可包绕骨，但在肿瘤和其下方的骨面之间可发现有2-3mm宽的间隙。肿瘤高度骨化，但在周围的分叶区矿化相对少，无Codman三角。需与骨软骨瘤和骨化性肌炎相鉴别。
组织学上，梭形基质细胞有轻度的不典型性，有平行的骨小梁贯穿基质。低倍镜下皮质旁骨肉瘤的表现与纤维异样增殖症相似，但在病变的周围部分，骨肉瘤呈现较明显的细胞不典型性。在肿瘤的周围还常发现软骨性区域，并且软骨细胞通常只表现轻度的核不典型性。
预后非常好。如果得到充分恰当的治疗，80%以上的患者能够存活。偶尔，肿瘤发生局部复发后，组织学和细胞学上的不典型性会较初发时更明显。
五、骨膜骨肉瘤
骨膜骨肉瘤是发生于皮质表面的骨肉瘤亚型。最常见于股骨干和胫骨干。典型的X线表现为透X线的缺损区，在骨表面上形成碟形的压迹。骨内膜不受累及。可见日光放射状骨膜反应和软组织肿块。
组织学上，肿瘤呈分叶状，软骨性分化很明显，细胞通常呈中等度的不典型性。通过恰当的手术治疗其预后优于传统型骨肉瘤。对位于股骨的肿瘤建议行比较彻底的手术治疗，以避免局部复发。
六、高度恶性骨表面骨肉瘤
高度恶性骨表面骨肉瘤是罕见的表面[attach]2954[/attach]骨肉瘤，约占所有骨肉瘤的8%。最常见的部位是股骨中部。髓腔一般不受侵犯。X线上，区分骨膜骨肉瘤和高度恶性表面骨肉瘤比较困难。二者相比较，后者的骨化较少且边缘更不清楚。
组织学表现和预后类似于传统型骨肉瘤。
七、小细胞骨肉瘤
小细胞骨肉瘤是一种少见的骨肉瘤亚型，其发生率约为1.3%。组织学上，根据主要细胞成分的大小和特点可再分为4型。此型骨肉瘤的特点是由小圆细胞构成，其形态类似于Ewing肉瘤或其他的恶性圆细胞肿瘤。在所有的小细胞骨肉瘤中都可以见到骨样基质。在16例MayoClinic的患者中，其累积5年生存率只有28.9%.
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