骨肉瘤的亚型

骨肉瘤的亚型

佛山市中医院何灿熙

●骨肉瘤是指瘤细胞直接形成骨样组织及骨质者。骨肉瘤成份复杂，组织结构差异很大，既有间变明显的瘤细胞（核大小不一，染色质丰富，核仁大，可见分裂像）其能直接产生瘤性骨质（类骨和网状骨质），还有多核巨细胞（是机体对瘤组织的反应）及瘤性软骨等。

●镜下：除骨母细胞样、软骨母细胞样、纤维母细胞样瘤细胞外，还有未分化间充质细胞样瘤细胞。各种瘤细胞间常有过渡形态，说明骨肉瘤是多细胞成分的肿瘤，是源自原始间充质细胞，由于分化方向不同而有多类型细胞出现。

●肿瘤的外观和影像学表现取决于各种组织成分的量及反应骨的多少，以及出血、坏死液化等继发改变。

骨肉瘤的主要成分是肿瘤性成骨细胞及肿瘤性骨样组织和肿瘤骨，此外还可有肿瘤性软骨组织和纤维组织。肿瘤性成骨细胞分泌基质（包埋成骨细胞即为类骨）其后钙盐沉积形成肿瘤骨。因分化成熟不同，瘤骨量亦不同，越成熟瘤骨量越多。因为原始间充质细胞分化不同，按其主要组织成分和有否血腔形成,组织学分五种类型：

1、骨母细胞型：以异型性骨母细胞为主要成分，瘤骨形成多，溶骨性病变较少。

2、软骨母细胞型：瘤组织中一半以上为软骨肉瘤样结构，也可见到软骨内化骨过程。但必须具有异形梭形肿瘤细胞直接形成肿瘤性类骨及肿瘤骨，这是诊断此型也是区别于软骨肉瘤的重要依据。

3、纤维母细胞型：瘤组织一半以上呈纤维肉瘤样结构，不同于恶性纤维细胞者，可见到少量瘤骨形成。

4、混合型：由骨母细胞型与软骨母或纤维母两种成分的混合。

5、血管扩张型：肿瘤由多个较大血腔及间隔内有少量实性肿瘤组织构成。

●骨肉瘤因恶性程度、临床、病理、影像表现各有不同，治疗方法及预后亦各异。所以将一些骨肉瘤从典型传统骨肉瘤中分离出来很有必要，这称为亚型。这不仅可加深对骨肉瘤的认识，临床也有重要意义。

●1993年WHO提出新的骨肿瘤组织学分类，其中骨肉瘤可分：

1、中心性（髓性）血管扩张性

骨内高度分化（又分髓内及皮质内）

骨旁（皮质旁）－可分去分化骨旁肉瘤

2、表面性骨膜型

高度恶性表面骨肉瘤

除了大家熟悉的普通中心性这型典型骨肉瘤外，其他类型可称为亚型，均较少见。其生物学行为，一般中心性骨肉瘤较表面骨肉瘤恶性程度高，表面型者骨旁及骨膜骨肉瘤恶性级别较低。但必须明确，恶性程度主要取决瘤细胞分化程度，因为不同病例因分化程度不同各有不同恶性级别。所以，分型不是判断恶性程度主要依据，只是参考而已。骨肉瘤类型的确定应以临床、影像、病理三结合，一般以病理所见为依据。然而，若无大体标本及影像学资料，病理也无从作出准确的分型判断。下面分别扼要地讨论各种亚型的特点。

1、血管扩张性骨肉瘤

病理上肿瘤间有多量大小不等，互相连接的血腔或扩张血管腔，腔壁由瘤细胞被覆，腔内（血窦）含有血液或坏死瘤组织，只有少量为实质性瘤组织。其恶性程度高，预后不良。

X线：溶骨性破坏，部分为膨胀、囊性改变，边可清楚，一般无硬化。常累及骨骺线及关节软骨，向软组织扩展形成肿块，有骨膜反应。此病常误诊为动脉瘤样骨囊肿。

MRI：由于肿瘤内为流动缓慢的血液，T1、T2呈高信号。

2、高分化髓内骨肉瘤

病变在髓内，主要为纤维组织或骨组织，分化好，以硬化为主。有时硬化与溶骨混合存在，病灶无清楚界限。骨皮质内缘可有侵蚀现象。此型要与骨梗塞或骨纤鉴别。

3、高分化皮质内骨肉瘤

起源于哈伏氏管间充质细胞，低度恶性，好发于胫骨。病灶在皮质内，局部皮质增厚，密度高，内可见椭圆形不规则透亮区，酷似骨样骨瘤。肿瘤一般不侵犯髓腔及软组织。此型早期才能诊断，晚期病变累及髓腔及引起骨膜反应。进展缓慢，局部有疼痛症状。

4、圆形细胞骨肉瘤

组织学上具有骨肉瘤和Ewing肉瘤两者特征。主要由小圆形细胞构成，恶性度高。瘤细胞可直接形成类骨及骨质，而Ewing肉瘤不能；在组化和免疫组化方面二者亦不同，Ewing肉瘤含丰富的糖原，对S－100蛋白的抗体呈阳性反应，而圆形细胞肉瘤则呈阴性。

此瘤多见于30岁以上，好发于长骨干骺部，向骨干蔓延，可达1/2，破坏范围大，皮质、髓腔广泛受累，边模糊，可有巨大骨旁软组织包块及骨膜反应，与骨破坏程度不相称。

5、骨旁（皮质旁）骨肉瘤

发生于骨外表面，来自骨膜附近结缔组织或皮质表面成骨性结缔组织，高分化，是骨肉瘤预后最好的一型。

多见于30岁后，好发于股骨下端后方，生长缓慢，症状轻微，有报告病程可长达30年。

X线：肿瘤附着于皮质表面，宽基底，与皮质大部有透亮线（骨膜）相隔。瘤体密度高，呈分叶或须状团块，边界清楚，沿骨干生长，有包围骨干生长倾向。晚期侵犯骨皮质甚至髓腔，边界变模糊，且密度不均。

6、去分化骨旁骨肉瘤

所谓去分化（dediferentied）即在原来较成熟分化好的组织出现间变明显的组织结构，向原始方向分化，显示从低度恶性转变为高度恶性的肿瘤，恶化主要发生在结缔组织部分，多因反复不彻底手术刺激、复发演变而来，发展快，症状明显。

这发生在皮质旁，亦可以说是皮质旁骨肉瘤的一种亚型。此型诊断，X线虽有些特点，但主要靠病理。

X线：与前者相同，去分化后，均匀致密肿瘤深部区域内出现疏松，边缘不清之破坏区，并累及皮质、髓腔，很少有骨膜隆起改变。

7、骨膜型骨肉瘤

发生于骨表面（贴于皮质内）起源于骨外膜，轻度侵蚀骨皮质，但不侵犯髓腔。

病理上表现为低度或中度恶性软骨肉瘤样改变，还可见软骨内骨化过程。诊断主要是根据出现异型性梭形细胞直接形成肿瘤性类骨及骨质。这是区别于骨膜软骨肉瘤的重要依据。

多见于20－30岁年青人，好发于股下、胫上干骺端，瘤体骨量不一，呈条状、羽毛状或放射状排列，软组织肿胀，其上下方可见骨膜反应，皮质仅局部受累，不侵犯髓腔，此点是与骨髓型骨肉瘤鉴别依据。

8、高度恶性表面骨肉瘤

其发生部位与骨旁骨肉瘤相同，但组织分化差，异型性明显。

好发中年人，多侵犯股骨，酷似骨旁型，但无游离间隙，不绕骨生长，骨皮质表面出血不规则盘状侵蚀破坏，瘤体有不等量钙化或骨化，结构模糊，边界不清，同时侵犯骨髓腔，这点是与骨膜型骨肉瘤之鉴别点。

9、骨外骨肉瘤

发生于骨外，如乳腺、甲状腺、肺、纵隔、腹膜后及四肢软组织等。很罕见，90％在四肢，发病年龄较晚。肿瘤的形成乃因胚胎的残留或组织化生演变而来，肿块与骨不相连。