骨肉瘤（200908）骨肉瘤概况：骨肉瘤是骨原发的
恶性肿瘤，占所有骨肿瘤的56%，是高度恶性的间叶组织肿瘤，其本质是肿瘤细胞产生类骨质或不成熟的骨质。该病最常发生于10-20岁的青少年，是儿童和青少年最常见的骨原发恶性肿瘤。但骨肉瘤发病率较低，是一种少见肿瘤，在儿童和青少年整个肿瘤中仅占5%，多数为散发病例，仅有很少病例为遗传相关。骨肉瘤的发生并没有明确的原因，可能的危险因素包括：1.曾放疗或化疗：骨肉瘤是儿童放疗后20年内最常见的第二肿瘤，约3%的骨肉瘤与放疗相关，如果患者生存时间足够长，这个比例可能还会增加；化疗药物尤其是烷化剂暴露也与骨肉瘤的发生有关；2.Paget病和其他良性骨肿瘤；3.遗传因素。
骨肉瘤多发生在长骨干骺端，其常见部位依次是：股骨远端，胫骨近端，肱骨近端，股骨中部和近端。骨肉瘤的主要临床表现是疼痛和肿胀，通常是在某次受伤后出现，可持续几个月，其疼痛强弱可随时间变化。肿瘤常伴有的发热、
消瘦、乏力等全身症状在骨肉瘤中很少见。查体会发现局部肿块，大且有压痛。实验室检查可能会有碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶升高、血沉增快，这些检查的数值与疾病的范围没有关系，但乳酸脱氢酶升高可能预示着预后不好。骨肉瘤诊断时仅有10-20%有可见的远处转移，转移部位最多见是肺。而85-90%患者在诊断时已有临床无法查到的微小转移灶。一旦怀疑骨肿瘤，最先做的检查是发病部位的X光片，之后还需要CT、MRI等进一步明确骨及软组织的受累情况。做发病骨的完整MRI有助于了解是否有其他小的转移灶。这些检查的目的是为确定手术方式做准备。当高度怀疑病变为恶性肿瘤时，需做穿刺活检，以明确病理诊断。
由于骨肉瘤细胞来自于基质干细胞，这种干细胞可以向纤维、软骨和骨分化，因此骨肉瘤在很多特性上与
软骨肉瘤和纤维肉瘤相似。只是在病理上，骨肉瘤有类骨质而后两者没有。骨肉瘤有传统骨肉瘤、骨母细胞性骨肉瘤、纤维母细胞性骨肉瘤、软骨母细胞性骨肉瘤等几种。传统骨肉瘤是最常见的，占90%。
骨肉瘤的治疗：上世纪70年代以前，骨肉瘤的治疗方案是截肢或单纯的大剂量放疗。但骨肉瘤对放疗并不敏感，随着化疗药物的出现并不断发展，放疗已很少采用。20世纪70年代后，化疗药物开始应用于骨肉瘤患者。近30年来，由于化疗药物的不断更新以及化疗方式的改进，骨肉瘤的治疗取得了显著的进步。在目前的综合治疗模式下，至少2/3无远处转移的肢体骨肉瘤患者可以治愈并长期生存，近50%局限肺转移的患者可获得治愈，而其他患者的生存率不到20%。骨肉瘤的化疗根据化疗时机的不同而分为辅助化疗、新辅助化疗和挽救化疗。
辅助化疗：是手术之后的化疗，目的是在肿瘤负荷较低的情况下，根除身体中可能存在的转移灶和残余病灶。研究发现，尽管手术切除局部肿物，仍有80-90%患者会出现转移，并死于该病，并由此发现90%的骨肉瘤患者诊断时都存在着微小转移灶。这为术后辅助化疗提供了理论依据。70年代的辅助化疗将5年生存率从20%提高到40-60%。而接下来的两项临床试验证明术后化疗的确可以延长无复发生存和总生存期。这两个临床试验选用的方案为大剂量的MTX（HDMTX）+阿霉素、BCD（B：博来霉素；C：环磷酰胺D：放线菌素D）+长春新碱/顺铂。直到现在，辅助化疗的方案仍没有统一的标准。早期常用的化疗方案为BCD，目前已被更有效的方案代替。现今选用的化疗方案一般都含有阿霉素和顺铂两种药物，加或不加大剂量MTX（AP或MAP），该方案也成为现今临床试验中对照组常选用的方案。大剂量的MTX应用时为防止严重副作用的出现，应及时用亚叶酸钙解救。
新辅助化疗：新辅助化疗的概念是因保肢手术的兴起而产生的。随着新辅助化疗的广泛应用，保肢手术的比例逐渐增加，明显提高了患者的生活质量。目前，新辅助化疗在全球广泛应用，除了增加保肢率外，还为判断肿瘤对化疗药物的敏感性提供了直接的证据。新辅助化疗后，手术切除肿物，根据病理标本中肿瘤细胞的坏死程度，将坏死率≥90%定义为化疗反应好，<90%为化疗反应差。化疗反应好的患者有更好的5年生存率（71-80%vs45-60%）。化疗反应差的患者术后应该改变化疗方案。
新辅助化疗选用的化疗药物与辅助化疗大致相同，常用的方案为T10。该方案是将大剂量MTX、BCD、阿霉素三个方案交替进行。之后的T12方案是在T10的基础上又加入顺铂和长春新碱两种药物。除了这两个方案外，常用的方案还有AP方案：阿霉素+顺铂；MAP方案：阿霉素+顺铂+大剂量MTX；IVP方案：异环磷酰胺+长春地辛+顺铂；MTX-DDP/ADM方案：大剂量MTX+顺铂与阿霉素交替方案。
除了化疗药物的选择外，化疗药物剂量和用药间隔也在不断的探索中。一项497例（36%在16岁以上）的临床研究表明，6个疗程的标准AP方案（每3周一个疗程）与6个疗程的剂量加强AP方案（每2周一个疗程）相比，化疗反应好的病例比例在剂量加强组更高（50%vs36%），但在总生存和无疾病生存上无差异。另有几项大型临床研究结果要更好一些。根据这些临床试验的结果，成人骨肉瘤的新辅助化疗可以采取增加剂量强度的办法。
挽救化疗：是针对有可见的远处转移的晚期患者采取的化疗。对无法切除的晚期患者，化疗的作用很有限，因此需要更有效的药物出现。现在国际上正在进行的临床试验为COGAOST0331，采用了脂质体胞壁三肽磷脂酰乙醇胺（L-MTP-PE）、骨特异因子作为治疗骨肉瘤的新药，并采用了气溶胶吸入治疗的办法。结果表明在化疗的基础上联合使用L-MTP-PE能够提高生存。另外值得提出的是，这个方案中采用了化疗药物气溶胶吸入治疗的办法，为减少肺转移患者化疗后全身毒副反应提供了新的治疗途径。
近几年随着靶向药物的出现，更多的临床试验将靶向药物与传统的化疗药物相结合，希望得到更高的有效率。
骨肉瘤是临床上最常见的一种原发恶性骨肿瘤，其治疗包括手术切除原发灶和辅助化疗。辅助化疗和新辅助化疗概念的提出及临床应用，将骨肉瘤5年生存率从不到20%提高至60%~80%，而且75%以上的患者可以保存肢体，因此正规的化疗成为骨肉瘤治疗中不可缺少的组成部分。随着各种化疗方案临床应用及相关基础理论研究的不断深人，发现许多因素均影响骨肉瘤的化疗疗效，如化疗药物的选择、给药途径、剂量强度、肿瘤细胞的恶性程度及其多药耐药性等。其中，药物的剂量强度（dosein-tensity,DI）是指不论给药途径、用药方案如何，疗程中单位时间内所给药物的剂量，通常以“mg（m平方.W）”表示,DI对化疗疗效至关重要。目前多数学者认为氨甲喋吟（MTX）、顺铂、阿霉素（ADM）和异环磷酞胺（IFO）是骨肉瘤化疗中最常用的药物，本文就主要化疗药物的剂量强度与疗效关系作一综述。
1主要化疗药物的剂量与疗效
1.1氨甲喋吟（MTX）
氨甲喋吟（MTX）是细胞周期的特异性药物，主要作用于S期，通过与叶酸竞争结合还原酶来影响DNA和RNA的合成。自1972年Jaffe等将大剂量MTX（HDMTX）用于骨肉瘤的治疗以来，MTX一直是骨肉瘤化疗中最常用、最有效的药物。美国Rosen的T12方案认为氨甲喋吟用药剂量,8-12g/O，静脉给药，4h输人，6h后甲酞四氢叶酸钙（CF）解毒。意大利的Bacci等认为氨甲喋吟用药剂量为8g/O，静脉输人，持续6h,12h后CF开始解毒，监测MTX浓度.如浓度小于1xl0mo1/L追加MTX2g/O.
关于氨甲喋吟剂量与疗效关系一直存在争议。过去一般认为其疗效与剂量有密切关系，且大剂量优于中等剂量，取得最仕疗效的血清浓度峰值被认为在1000moI/L;血清峰浓度大于1000moI/L时，肿瘤
组织坏死率提高，当然毒性也有所增加。但是，Zelcer等对52例进行大剂量氨甲喋吟（12g/O联合化疗的骨肉瘤患者进行分析，共获得89个血清峰浓度，由于存在个体差异，峰浓度高低不一（410mo1/L-4700mo1/L），其中58%的所测值大于1000moI/L，但作者并未发现氨甲喋吟血清浓度峰值与肿瘤坏死率有明显关联。长期随访发现与无病生存率也无关联，当然该试验氨甲喋吟给予量恒定，而且样本量太小，需要大样本对照试验进一步验证。意大利Bacci等Lal对336例肢体骨肉瘤患者术前化疗药物剂量与疗效进行了分析，试验分三个组，应用氨甲喋吟、顺铂和阿霉素进行联合化疗，其中顺铂和阿霉素剂量不变，在各试验组氨甲喋吟剂量不同（124例患者应用8g/O;110例l0g/O;102例12g/O，8、10和12g/O三组的氨甲喋吟血清平均峰浓度分别为587,735和1114mo1/L，通过观察肿瘤坏死率来评估各试验组的疗效，结果显不氨甲喋吟血清峰浓度与肿瘤坏死率无明显关联，增加氨甲喋吟剂量，虽然能增加其血清峰浓度值，但是并不能提高肿瘤坏死率，所以该作者建议氨甲喋吟的用药剂量为8g/O。另外德奥联合小组的一项COSS试验研究也证实增加氨甲喋吟的用药剂量并不能增加其疗效，反而氨甲喋吟的用药剂量增加后，其毒性也增加了，这符合药物的量效曲线。Crews等m报道了165例骨肉瘤患者，术前应用大剂量氨甲喋吟（12g/O）进行化疗，有96%患者的氨甲喋吟血清峰浓度可以达到1000mo1/L以上，有趣的是，该研究证实，氨甲喋吟平均血清峰浓度大于1500moI/L患者的无病生存率比平均血清峰浓度在1500moI/L以下的患者要低。无论氨甲喋吟的用药剂量是8g/O，还是12g/O，其目的都是需要在人体达到足够的血药浓度。化疗药物很难穿透肿瘤细胞膜对其杀伤，高浓度本身对人体的伤害也是巨大的，那么是否有方法使药物容易进人肿瘤细胞呢?Isobe等在荷瘤小鼠身上进行了一项试验研究，验证在低电压电化学疗法下应用小剂量的氨甲喋吟治疗该试验小鼠是否有效，结果显不，该方法可明显增强小剂量的氨甲喋吟的疗效，试验组的4只小鼠（总共7只）的原发肿瘤进行性减小，最后消失。该研究为骨肉瘤的治疗提供了新的思路，但是否在人体有效需进一步研究验证。
1.2阿霉素（（ADM）
阿霉素（（ADM）是一种细胞毒性抗肿瘤抗生素，对多种肉瘤均有缓解作用，它是细胞周期非特异性药物，对G,及S期最不敏感，对S早期和M期最敏感，能插人DNA双螺旋中，阻止双链分离，影响DNA复制和RNA合成。一般主张间断给药，40~60mg/O，每3周一次，美国Rosen的T12方案和意大利的Bacci等的方案都建议阿霉素的用药剂量为60mg/O，静脉输人，前者认为阿霉素应分2d进行，后者建议在8h内输人。目前认为总的给药剂量不超过550mg，以免发生心脏毒性，出现难治性心衰。由于阿霉素在骨肉瘤化疗中的作用不可替代，故减少其并发症很有意义，目前提出低浓度静脉持续滴注可在一定程度上减轻心脏毒性，此外右丙亚胺（dexrazoxane）也可减轻心脏毒性。Bacci等认为阿霉素是决定化疗效果的最重要药物成分，但是LeDe-ley等poi对OS94试验研究分析后指出，应用ADM/HDMTX进行化疗患者组的疗效（肿瘤组织学反应良好）比IFO-VP/HDMTX组要低。Bacci等比较了两种化疗方案（相同药物、剂量不同）研究的肿瘤坏死率，结果显不，增加阿霉素的术前化疗剂量（从60mg/O增加到75mg/O）并不能提高组织学反应良好的概率和患者生存率。德奥联合小组进行的一项大规模回顾性研究也证实增加阿霉素的用药剂量并不能提高骨肉瘤患者的化疗疗效及预后，反而可能对愚者预后不利。
1.3顺铂（DDP）
顺铂（DDP）是无机铂化合物，能阻止细胞的丝状分裂，被认为是一种新的治疗骨肉瘤有效药物，顺铂的主要不良反应为消化道反应、
骨髓抑制、肾脏及神经损害，其与应用剂量和总量有关。美Rosen的T12方案和意大利的Bacci等的方案都建议顺铂的用药剂量为120mg/O，前者建议顺铂静脉输人，后者认为术前化疗顺铂应动脉灌注给药、术后化疗顺铂应静脉输人。顺铂为浓度依赖型药物，其动脉内灌注总剂量、动脉灌注次数、时间与肿瘤局部浓度、肿瘤坏死程度直接相关，因此，动脉灌注给药可以增加局部肿瘤组织的血药浓度，提高肿瘤坏死率，减少全身的药物毒性反应，其疗效高于静脉给药，但是并不能减少肿瘤转移，对生存率影响不大。Daw等证实了顺铂作为治疗骨肉瘤一线药物的有效性。欧洲骨肉瘤合作研究组（EuropeanOsteosarcomaIntergroup,EOI）坚持只应用顺铂和阿霉素两种药物，因为研究显T增加药物种类并不能加强疗效。Lewis等将1983年至1993年间在EOI应用ADM联合DDP（阿霉素75mg/O,JIB!铂100mg/O）治疗的287例骨肉瘤患者进行了回顾性分析，结果有232例（81%）完成了6个疗程，阿霉素和顺铂的用药量分别平均为计划剂量79%和80%，完成化疗时间为计划时间的1.27倍，阿霉素的实际剂量强度为0.64，顺铂为0.65,作者分析后指出尽管随剂量强度的增加肿瘤坏死率亦有提高，但ADM联合DDP化疗方案中，还没有发现增加剂量能够提高患者的存活率，LeW15等又在最近发表的一篇文章中进一步论证了ADM联合DDP的剂量强度与生存率的关系，此次试验是上述试验的延续，但是作者设立了对照组（总量不变，共6个疗程，间隔2周），两组都是第6周进行手术，目的是验证在剂量强度增加的情况下是否能提高患者生存率，结果显不，顺铂和阿霉素剂量强度的增加能提高肿瘤组织学反应（肿瘤坏死率），但是并不能提高患者生存率，作者还提出肿瘤坏死率作为评判预
后的指标值得怀疑。
1.4异环磷酞胺（IFO）
异环磷酞胺（IFO）为磷酞胺类衍生物，进人人体后经肝脏活化起作用，是细胞周期非特异性药物，主要作用于DNA鸟氨酸N17位置，连续5d给药可使异环磷酞胺很快清除，毒性低而作用不减，但是必须有尿路保护剂美司钠保护。意大利Bacci等的方案建议:如果术前化疗组织学反应不佳（肿瘤坏死率小于90%，术后化疗方案中应加人异环磷酞胺，其用药剂量为每天2g/O，静脉输人，连用5d。异环磷酞胺控制骨肉瘤有效，特别是对局部或远处转移的病例，Yalcin等在一项临床研究中证实，大剂量异环磷酞胺（10g/O用于治疗骨肉瘤复发患者有效，其主要毒性为骨髓抑制。Chou等也在一项临床研究中发现，大剂量异环磷酞胺可用于治疗骨肉瘤复发，并且可有效阻止或延缓骨肉瘤的再次复发。Goorin等证实了大剂量的异环磷酞胺（15g/O）联合足叶乙戒用于治疗骨肉瘤转移的患者有效，但是其毒性较大，主要是骨髓抑制和肾脏毒性。那么异环磷酞胺剂量的大小是否影响骨肉瘤转移患者的预后?Bacci等通过对骨肉瘤肺部转移患者联合应用不同剂量异环磷酞胺化疗，异环磷酞胺剂量增加（从1Og/O增加到15g/O），预后并没有得到改善，由于该研究样本量太小，结果可信度较低，需要更大样本的临床试验证实。对于异环磷酞胺是否可以作为术前化疗的一线药物仍存在争议，目前大多数学者认为异环磷酞胺可以用于术前化疗。Ferrari等对182例骨肉瘤患者进行大剂量联合化疗（IFO15g/O,MTX12g/O,ADM75mg/O,DDP120mg/O）研究，结果显不，术前化疗方案中加人大剂量异环磷酞胺是可行的，但是将结果与以前的试验比较发现，应用大剂量异环磷酞胺，患者毒性反应未明显增加，但是疗效也未明显提高。Meyers等比较了术前化疗方案中加人或未加人异环磷酞胺（9岁mz）后患者的预后，在加人环磷酞胺化疗组患者的无病生存率未明显提高，但是该研究应用的异环磷酞胺剂量比常规化疗要低，是否会影响结果尚未确定。Bacci等对加人了异环磷酞胺的两种术前化疗方案（相同药物、剂量不同）的肿瘤坏死率进行了比较，虽然异环磷酞胺的用药剂量明显增加（从6g/O增加到15g/O），但并没有提高肿瘤坏死率和患者的生存率。
2小剂量化疗
近年来，有研究表明部分传统的化疗药物在小剂量、高频率的给药方式下，表现出很强的抗血管生成作用，从而抑制肿瘤细胞生长，有作者就将这种小剂量、密集式的给药方式称为小剂量化疗（或节律性化疗）（metronomicchemotherapy）或者抗血管生成化疗（antiangiogenicchemotherapy）。常规化疗的作用机制是杀伤或抑制增殖中的细胞DNA合成和十扰微血管的正常功能，对肿瘤细胞和内皮细胞均有作用，在较长的化疗间隔期内受损伤的内皮细胞可以获得修复。而采用小剂量、长时间连续或高频率给药模式，则可以有效抑制血管内皮细胞的增殖，也可避免化疗的毒副作用如骨髓抑制、肝肾功能损害等。Tsai等报道了一例骨肉瘤肺部转移患者，利用沙利度胺（200mg,1次/d）和塞来考昔（200mg,2次/d）对其进行抗血管生成化疗，放射学反应良好，治疗效果明显。Tomoda等用小剂量氨甲喋吟（1.2mg/kg，每周1次或2次）作用于Fischer大鼠荷骨肉瘤模型（接种S-SLM细胞2周）,4周后肺转移灶的数目减少，且微血管密度降低，此结果为骨肉瘤肺部转移灶的治疗提供了新的思路，但是小剂量的氨甲喋吟并不能杀灭肿瘤细胞，因此也就无法阻止大鼠原发肿瘤灶的生长，且目前的研究主要停留在动物试验上，对于确定药物抑制血管内皮细胞的最低浓度和给药的频率都是经验性的，只是表明节律性给药的剂量在一定范围内，其具体剂量尚不能完全确定，需临床试验验证，特别是大样本临床随机对照试验。
3.存在的问题及展望
自Rosen提出“肿瘤坏死率”的概念后，经过20多年的实践，肿瘤坏死率已被大多数学者认为是判断化疗疗效最准确的指标，也被认为是指导术后化疗的重要依据，但是从目前的研究来看，肿瘤坏死率作为判断化疗疗效及患者预后的指标受到了质疑。有研究显不，增加化疗药物的剂量能提高肿瘤坏死率，但是并不能提高患者生存率，组织学反应与预后不一致。还有其它很多试验研究证实增加化疗药物的剂量强度并不能提高肿瘤组织学反应。有作者认为，术前化疗诱导的肿瘤坏死程度可能反映了不同患者对化疗的敏感程度，是先天性遗传导致的个体差异，并不随着化疗药物剂量强度的增加而改变，这种解释还是主观的，需要进一步研究来获得客观依据。
随着试验研究报道的增多，骨肉瘤各种化疗方案中的药物剂量强度与疗效相关性的争议越来越多。目前大多数观点趋向于支持降低化疗药物的剂量强度，至于降到何种程度，应用多大的剂量最合适需要进一步的临床试验验证，但是有一点是肯定的，降低化疗药物的剂量强度可以减少毒性。小剂量化疗为骨肉瘤的治疗提供了新的思路;低电压电化学疗法为降低化疗药物的剂量提供了新的方法，有待于进一步的临床试验研究加以论证。
骨肉瘤化疗药物剂量强度与疗效研究进展
