骨髓纤维化,治疗骨髓纤维化

时间 : 2009-12-05 09:35:15 来源：www.xueyb.com

[摘要]

骨髓纤维化（Myelofibrosis,MF）简称髓纤，是一种由于骨髓造血组织中胶原增生，其纤维组织严重地影响造血功能所引起的一种骨髓增生性疾病，原发性髓纤又称“骨髓硬化症”、“原因不明的髓样化生”。本病具有不同程度

【概述】【病因】【分型】【临床表现】【诊断标准】【常规治疗】【预后与转归】【难点与对策】【独特疗法】【成功案例】【概述】骨髓纤维化（Myelofibrosis,MF）简称髓纤，是一种由于骨髓造血组织中胶原增生，其纤维组织严重地影响造血功能所引起的一种骨髓增生性疾病，原发性髓纤又称“骨髓硬化症”、“原因不明的髓样化生”。本病具有不同程度的骨髓纤维组织增生，以及主要发生在脾、其次在肝和淋巴结内的髓外造血，典型的临床表现为幼粒-幼红细胞性贫血，并有较多的泪滴状红细胞，骨髓穿刺常出现干抽，脾常明显肿大，并具有不同程度的骨质硬化。　　本病多数起病缓慢，早期可无任何症状，其后逐渐出现疲乏，盗汗，心慌，苍白，气短等虚弱症状及腹痛、腹块、骨痛、黄疸等。本病多数进展缓慢，病程1～30年不等，一般自然病程平均5～7年，部分可转变为急性白血病。少数表现急性骨髓纤维化，其病程短且凶险，多于一年内死亡。本病属少见疾病，发病率约0.2/10万～2/10万人口。发病年龄多在50～70岁之间。　　本病分原发性和继发性两大类，原发者病因未明，继发者可见于慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合症、多发性骨髓瘤、多发性骨髓瘤、骨结核、佝偻病、骨髓炎以及苯、氟等化学物质中毒。骨髓纤维化临床表现以贫血及肝脾肿大为特征，故属于中医经典所载“积聚”、“虚劳”范畴。【病因】　　尚未阐明，一些学者认为骨髓纤维化是由于某中异常刺激使造血干细胞发生异常反应，导致纤维组织增生，甚至新骨形成，骨髓造血组织受累最终导致造血功能衰竭。【分型】　　MF主要病理改为骨髓纤维化及脾、肝淋巴结的髓外造血。骨髓纤维化的发生是由中心逐向外周发展，先从脊柱、肋骨、骨盆及股骨、肱骨的近端骨骺开始，以后逐步蔓延至四肢骨骼远端。　　1）早期全血细胞增生伴轻度骨髓纤维化期骨髓细胞呈程度不一的增生。红、粒、巨核细胞系均增生，以巨核细胞最明显。脂肪空泡消失，网状纤维增多，但尚不影响骨髓的正常结构。造血细胞占70%以上，骨髓基质以可溶性胶原蛋白增加为主。　　2）中期骨髓萎缩与纤维化期纤维组织增生突出，占骨髓的40%～60%，造血细胞占30%，巨核细胞仍增生。骨小梁增多，增粗，与骨髓相邻部位有新骨形成。各个散在造血区域被由网状纤维、胶原纤维、浆细胞和基质细胞形成的平行束状或螺旋状物质分隔。　　3）晚期骨髓纤维化和骨质硬化期MF终末期。以骨质的骨小梁增生为主，占骨髓的30%～40%。纤维及骨质硬化组织均显著增生，髓腔狭窄，除巨核细胞仍可见外，其他系造血细胞显著减少。此期骨髓基质成分中聚合蛋白为主，主要表现纤维连接蛋白，外连接蛋白和TENASCIN分布增加。【临床表现】　　其病大多隐匿，进展缓慢。许多病人常于症状出现数月或数年后才确诊。最多见的为疲乏、体重减轻及巨脾压迫引起的各种症状。起初，全身情况尚好，逐渐出现脾增
大、代谢亢进、贫血加重的症状，晚期可有出血症状。其临床表现主要有：　　1）脾、肝肿大脾大是最重要的临床表现，发生率几乎100%。偶尔病人自己发现左上腹有一肿块或体检时被发现。有人认为脾大程度与病程有关，脾肋下每1CM代表一年病程。由于脾大，常感觉腹部饱满或沉重压迫。脾触之坚实，一般无压痛；但如脾增大太快，可因脾局部梗死而发生局部疼痛，甚至可以听到摩擦音。　　2）全身性症状中晚期病人大多有乏力、体重减轻、怕热、多汗等症状。食欲一般或减退。晚期消瘦尤为明显。　　3）贫血早期既有轻度贫血，随血红蛋白下降逐渐加重，晚期面色苍白、疲乏、无力、体力活动后气促、心悸等症状较明显。　　4）出血症状早期血小板计数增高或正常，无出血症状。晚期血小板减少，皮肤常出现紫癜或瘀斑，可有鼻衄。　　5）其他少数病人可有不明确的骨痛。很少数病人因血尿酸增高而发生继发性痛风性关节炎。【诊断标准】　　国内诊断标准：　　1、脾明显肿大；　　2、外周血可见幼稚细胞和有核红细胞，有数量不一的泪滴样红细胞，病程中可有红细胞，有数量不一的泪滴样红细胞，病程中可有红细胞、白细胞和血小板增多和减少；　　3、骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”；　　4、脾、肝、淋巴结病理切片显示纤维组织明显增生。　　　诊断IMF须具备第五项再加其余4项中任何2项并能除外继发性MF。【常规治疗】　　由于骨髓纤维化发病隐袭，病情进展缓慢，在疾病早期如症状不明显,贫血和脾肿大均不严重时，一般无须特殊治疗或对症治疗。骨髓纤维化的治疗要根据病情、病程不同而选择。　　1、雄性激素可以加速骨髓中红细胞的成熟及释放，使贫血减轻，一般需3个月以上常用药物：　　①康力龙2～4mg/次，每日3次，口服；　　②达那唑0.2mg/次，每日3次；　　③丙酸睾丸酮50～100mg/次，每日或隔日1次，肌肉注射。　　2、肾上腺皮质激素可抑制抗原抗体反应，使脾内的红细胞破坏减少或抑制免疫复合物激发的红细胞的免疫性破坏，并可改善毛细血管的通透性。对合并溶血或出血的患者可以应用，一般选用泼尼松40～60mg/日，2～3周后逐渐减量，可使出血症状减轻或输血次数减少。　　3、化疗药物对骨髓造血组织有抑制作用，适用于巨脾，白细胞和血小板计数过高的病例。可选用马利兰2～4mg/日或羟基腺0・5～1・0/日。中药可缓解化疗出现的系列副作用。【预后与转归】　　本病进展缓慢，病程长短不一，1～20年不等，中位生存期为3～8年不等，少数人可生存10年以上，年龄超过60岁，巨脾、白细胞大于30×109/L和小于4×109/L，血红蛋白100g/L或血小板减少者、Ph（+）、--7、7q-染色体核型异常者，骨髓活检示骨髓萎缩、纤维化或硬化者，预后较差。最常见的死因为心衰，出血或血栓，反复感染和急性白血病，约20%患者最后可转化为急性粒细胞白血病。【难点与对策】　　难点之一：如何提高骨髓纤维化的诊断水平　　典型的骨髓纤维化病例在诊断上并不困难。但针对临床上髓纤早期，起病隐匿，症状不典型，尤其是白细胞不增高，脾脏肿大不明显者，由于此为少见的疾病，一般医院缺乏实验室检查条件，且医师也缺乏较多的经验，此时对本病要作出明确的诊断就成了难题，如何尽快给予明确诊断，我们认为为应强调对该病的认识，熟悉该病的诊断要点，只要临床提示多次骨穿干抽或稀释，且骨质坚硬者，应注意该病的可能性，要及时常规行骨髓活检，以免延误诊断、耽误治疗，造成直接不良后果。

　　难点之二：如何有的放矢

　　对于治疗效果髓纤的治疗过程长，疗效显示慢，并会出现一些副作用。诊断成立后，在众多的治疗方案中选择出理想的方案是很重要的，难点在治疗方案开始实行后，短期内不显效，与根本无效或有较大副作用都在较长一段时间后才能发现。如何少走弯路，是病人能长期生存，并提高生存质量是骨髓纤维化得到医疗的主要目的。中医辩证论治，中成药扶正固体，化瘀软坚以缓图，饮食调理，精神调理，心理诱导治疗，从而改进造血功能，纠正贫血和出血，减轻脾肿大引起的压迫症状，从长远角度维持病情的稳定，以防其他变化，除急性骨髓纤维化外，不宜先使用虽有一定疗效但副作用大的化疗药物，以免造成严重不良反应，影响长期生存的远期效果。　　难点之三：如何缓解巨脾引发的症状　　大多数髓纤患者病情进一步发展，可因巨脾而诱发脾周围炎，机械性肠梗阻，脾梗塞等而诱发脾区剧烈疼痛及发热等症状，易并发食管或胃底静脉曲张破裂出血，可危及生命。上述并发症的处理是临床治疗的难点之一。此时采取中西医结合救治，中医内外兼治有一定效果，从瘀、毒、气滞等论治，可应用活血破瘀、解毒软坚、理血顺气中药内服，及脾区外敷治疗，有良好疗效，在上述药物基础上可重用虫类药物等。【独特疗法】　　我院运用肾、脾、骨髓三经同治的“非输血非化疗免疫平衡疗法”，结合现代高科技的基因疗法成功的研制出“龟鹿生血汤”、“再障1-8”、“犀角地黄素”、“青黄散”、“血小板特效1号”系列化方剂；打破了白血病靠化疗，贫血靠输血的传统疗法，以见病思源，治病求本、标本兼治等理论，采取独特的配方兴奋骨髓，运用“清毒换髓法”和“活血化瘀法”“基因疗法”三联法改善骨髓造血微环境与微循环，恢复造血干细胞功能，诱导不正常的幼稚细胞分化凋亡，使造血干细胞有一个理想的生存环境而恢复功能，血象逐步恢复正常。而针对临床上白血病前期病变即骨髓增生异常综合症的早期症状不典型或根本无明显和体征提出了，清髓生血“的理论，清理骨髓毒素，纠正骨髓病态造血，刺激骨髓造血，同时结合”扶正祛邪“的治疗方法，使“扶正不留邪，邪去不伤正”有效地防止了MDS向白血病的进一步恶化。再障是骨髓劳损造成的生血功能障碍，而肾为先天之本，精血之脏，肾精亏损，则骨髓不充，髓虚则精血不能复生，但单纯补肾往往效果不好，这是因为脾肾有先后天依赖关系，脾为气血生化之源，既所谓先天滋后天，后天养先天，在补肾的同时加用建脾药如黄芪，白术，甘草，茯苓等其疗效更加明显。我们在临床中还发现活血化瘀药具有改善造血微环境和调节免疫作用，能清除髓海瘀阻而有利于血细胞的再生,既瘀血不去，新血不生。在应用补肾建脾药效果不佳而又无明显出血倾向的病例，加用活血化瘀药往往可以获得良好的疗效。【典型病例】　　曹秀丽，女，55岁，吉林省长春市，邮编：130012。　　因“乏力、头昏、面黄、脾大”被诊断为骨髓纤维化三年。长期来应用康力龙、强地松、维生素等治疗及阶段性输血，病情呈进行性发展。先后经北京协和医院、大连医学院附院及中国医大附院等全国知名医院治疗效差。2003年11月30日来我院治疗时巨大脾（脐水平线下一横指）消瘦、乏力、气喘、心悸、腹胀满隐疼、厌食、纳差、下肢轻度浮肿、舌淡、边有淤点，苔薄白。血常规:WBC3.6×109/L，RBC1.84×109/L，HGB53g/L，PLT3×109/L，患者需7-10天输血一次。B超示：慢性肝损伤改变，巨大脾。骨穿多次干抽。　　患者患病已逾六年之久，长期服激素类药，已有较重副作用出现，阴阳两虚、肾亏髓枯症状明显，血虚血瘀症状突出。经我院博士专家组会诊后给予龟鹿生血汤及生血B号汤剂。交替辨证服用，患者遵服方药两月，精神、面色、心悸好转，血象缓升，食欲增加。服药第三疗程，停用康力龙、强地松、正气渐复，再原方基础上加重动物类破瘀散结药，脾脏肿大基本消退，血常规:WBC4.8×109/L，RBC3.03×1012/L，HGB89g/L，PLT64×109/L。骨髓活检见造血组织增多，骨髓增生尚活跃。其后巩固性治疗1年余，血象基本正常，如常人生活工作，获基本临床治愈。　　魏涛，男，46岁　　患者2003年5月体检发现肝、脾肿大，血红蛋白102g/L，白细胞4.2×109/L，中性0.62,淋巴0.35，单核0.02，幼稚细胞0.01，血小板132×109/L。于5月24日入我医院进一步诊治。经骨髓穿刺证实为原发性骨髓纤维化症（慢性型）。经用本院门诊部中医治疗。初诊时见，面色暗黑，形体消瘦，精神倦怠，汗出较多，时有胁腹胀痛，纳谷不香，皮肤偶有出血点，舌质淡胖，苔薄，脉沉细弦。肝肋下3CM，脾肋下6CM，质中。　　周围血象示：血红蛋白86g/L，白细胞4.8×109/L，中性0.64，淋巴0.36，血小板84×109/L，网织细胞0.03。其后巩固性治疗1年余，血象基本正常，如常人生活工作，获基本临床治愈。