关节炎 ，化脓性关节炎

　　化脓性关节炎是化脓性细菌向关节内聚集引起关节感染，感染急速进行发展，呈现典型的发病经过即败血症样，也有亚急性及慢性。　　6岁，男童，化脓性髋关节炎股骨,骨髓炎股骨头坏死，颈骨折，关节脱位，畸形下肢短缩。　　化脓性髋关节炎术后遗留髋脱位，终身残废

　　感染途径

　　分两种：1.从其它感染性细菌血行扩散引起关节滑膜感染及临近部骨髓炎波及而发病，如在脓毒败血症时可同时骨与关节滑膜均发病；2.也有关节外伤及关节注射药物而引起感染。血行性发病者，多从耳、鼻、呼吸道、泌尿系、皮肤的感染的细菌搬运到关节而发病；多见于未成熟儿，免疫机制不全的乳儿、糖尿病患者、慢性关节风湿病等长期应用激素的成人。在我国非常健康的男儿患病的不少见。关节临近部位波及而发病的多为骨干骺部的骨髓炎波及关节内，骨干骺部的一部分或全部包在关节内如髋关节、膝关节、肩关节、肘关节近年来，骨性关节炎及慢性关节炎、类风湿病，常用激素向关节内注射，使感染率增加，症状加重。关节开放性损伤，引起的发病也常见到，关节的手术、人工关节术后感染发病率正在增加。

　　最多为金葡菌、链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎菌、流感菌、沙门氏菌、淋球菌均能引起感染。最近，由于抗生素的升级，大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷氏菌及低毒性革兰氏阴性菌及病毒感染有增加的趋向。

　　急性化脓性关节炎从关节滑膜开始。滑膜浮肿成为淤血状：细菌及分叶白血球发生浸润，到处形成血栓而滑膜坏死；向关节内分泌含有大量分叶白细胞的浸出液，从这些渗出液中分泌出蛋白溶解酶，蛋白溶解酶能消化软骨基质，胶原纤维变性而关节软骨被破坏。这种病理变化，在金黄色葡萄球菌感染最显著，病变的破坏也最快。炎症性肉芽组织如血管翳被覆盖关节软骨，使关节软骨进行性破坏，而且，因关节渗出液而引起关节内压亢进，关节囊松弛而发生病理性脱位；特别是乳幼儿化脓性髋关节炎，关节内压亢进而引起病理性脱位时，通向股骨头的血运闭塞，引起股骨头骨骺坏死。被破坏的关节软骨不能再生，如没有进行适当的治疗，将发生严重的关节破坏。　　症状

　　关节肿胀、疼痛、全身发热、呈急性或亚急性发病。发现关节肿胀、压痛、发热、发红、自发痛、运动痛、活动受限明显。发病后数小时诉说剧烈疼痛。因关节运动负重疼痛增加，下肢关节有跛行，安静不动时患肢保持在最少疼痛的体位（强迫体位）；膝关节轻度屈曲位，髋关节保持在关节囊最松弛的轻度屈曲内旋、外展位；关节周围皮肤，因肿胀而紧张，有时静脉怒张。

　　全身症状，大汗、伴有寒战、发热、不思饮食、全身疲卷。　　诊断

　　化脓性关节炎早期是否正确诊断和治疗决定预后效果。特别是乳幼儿，如发现迟，数日内关节软骨骨骺核就有坏死的可能，诊断必须快速决定。如出现前述的症状时，应迅速做关节诊断性穿刺。关节穿刺不仅能正确诊断，而且因为穿刺液能缓解疼痛是最重要的治疗诊断手段。关节液的性状多半为黄色脓汁、有时为浆液性，浆液纤维性及血性。立即进行涂片检查及培养，确定致病菌；对抗生素的敏感性及耐药性。细菌的培养应做需氧菌及厌氧菌双重培养。涂片检查要进行革兰氏染色，动脉血培养根据必要进行。　　血液检查

　　血细胞培养，血液涂片，中性血球增多，核左移，血沉亢进，CRP阳性。新生儿及老人，有时这些检查结果缺乏，要注意。

　　X线诊断

　　早期无异常发现，关节渗出液增加时而关节间隙变大。软组织阴影大。必要时应和对侧进行对比观察。乳幼儿的髋关节炎，早期一般可见股骨近端骨骺核外移及膨隆的软组织阴影，有时有助于诊断。发病后2--3周骨软骨的变化进行性发展，伴随而来X线上才能有异常发现。软骨下骨的吸收所见，最初可见。能见到软骨周边的骨破坏像，关节间隙变窄。如果病变进一步发展即出现关节周围骨破坏。新生儿的X线所见，断层拍片可使普通拍片不清的地方更清楚。Te99检查，在化脓性关节炎为非特异性检查。但在早期有清楚的高聚集像。在髋关节、肩关节深部关节有助于诊断。

　　化脓性关节炎的治疗。为恢复关节功能。最主要的是应尽可能早期。如怀疑是化脓性关节炎，应强调卧床休息患肢牵引或固定减轻疼痛。首先进行关节穿刺，涂片检查，细菌确定及排液减压。穿刺减压为防御关节软骨坏死很重要。不能等确定细菌及敏感性时才应用抗生素。　　

　　1、不负重、安静、固定

　　患肢功能位石膏绷带固定，髋膝关节、膝关节为了关节减压及疼痛肌紧张缓解，可行皮牵引。急性期应完全固定，过了急性期，为保存关节运动功能，可进行缓慢的被动活动。炎症完全消失时，可进行自主活动关节的负重必须待炎症完全消除后才能开始。近年国内外有学者主张早期关节自主或被动活动有利于关节功能恢复。膝关节及髋关节。作者常早期在C.P.M上被动训练，取得较好的疗效。

　　2、抗生素的应用原则

　　要早，不能逐步升级、量要大。因为静脉用抗生素到达骨及滑膜的数量是软组织的1/10。所以量应大，但肾毒性及肝功能、造血系有损伤的抗生素尽量不用。再细菌培养后，应按照细菌培养结果应用抗生素。直到炎症消退后3-4周。葡萄球菌及革兰氏阴性球菌有时反应迟，最后应用4-6周，充分观察数周后有无炎症再发。

　　3、切开排脓及持续冲洗

　　聚集在关节内的脓及浸出液，分泌富有多核的白细胞的蛋白溶解酶，短时间内破坏关节软骨，由于关节内压亢进，引起关节囊及滑膜坏死、破坏。破坏的关节软骨不能再生，发生关节的纤维性、骨性强直。因此必须迅速除去关节内脓液及渗出液。关节穿刺，切开排脓，因根据感染部位深度、年龄、全身症状来决定。乳幼儿髋关节化脓，脓液潴留，可迅速引起病理脱位及股骨头骺核坏死，穿刺又很困难，最好早期切开排脓尽管如此，早期应积极穿刺、排脓，可用混有抗生素的生理盐水冲洗。脓稠穿刺不顺利时，最好切开。采用穿刺、排脓洗净时，要每日连续进行，若症状加重，应立即手术切开排脓。