过期妊娠的监护

郴州市苏仙区妇幼保健院（湖南郴州423000）［中图分类号］R714［文献标识码］A［文章编号］1810－5734（2008）1-0079-02凡平时月经规则，妊娠达到或超过42周分娩者，称过期妊娠，其发生率占妊娠总数的3～15%，过期妊娠是胎儿窘迫，胎粪吸入综合征，过熟儿综合征，新生儿窒息，围生儿死亡的主要原因。应用产前监护手段，密切监测胎儿宫内状况，为临床提供正确的处理意见，对于提高母婴安全性则有重要意义。过期妊娠是指平时月经规则，妊娠达到或超过42周（294日）尚未分娩者。过期妊娠合并羊水过少，胎儿窘迫，新生儿窒息，胎粪吸入综合征，巨大儿，胎儿成熟障碍，小样儿等的发生率及由此而引起的围生儿发病率和死亡率也是显著升高。但是临床实践中发现：在过期妊娠中也有不少胎盘功能及胎儿生长发育尚良好者，而在未过期妊娠中也有出现不少胎盘老化，胎儿过熟者。说明按现行的判定过期妊娠的方法对大多数孕妇是适合的，但也有不足之处，究其原因可能与生物体的生长发育存在个体差异有关。也正是因为有此等原因，至今也难以使产科专家作出妊娠42周必须终止妊娠的决定。因此，应用产前监护手段，密切监测胎儿宫内状况，为临床提供正确的处理意见，对于提高母婴安全性则有重要意义。1产前监护在过期妊娠中的意义首先，产前监护以妊娠达到或超过42周者作出是否胎盘功能良好及胎儿宫内状况正常的判断。若出现异常则观察其异常部位，异常程度，可能对母儿造成的危害及其轻重，为临床处理提供依据。其次，通过监护还可以发现妊娠达到或超过预产期者的胎儿异常或胎盘提前老化，胎儿过熟，羊水过少等不良因素以及由正常向异常的动态变化。对于那些记忆错误或月经不规则者作出胎儿是否成熟，是否过期的提示，以便临床进一步核实。2产前监护的时间由于过期妊娠所致的胎盘老化，胎盘功能低下，羊水过少，胎儿窘迫，胎儿过熟是一渐进的过程，因此，过期妊娠的监护时间应提早至妊娠40周开始，以便动态地观察其变化。一旦妊娠达到或超过42周，更应予以特别重视。3产前监护的的方法。对过期妊娠孕妇应针对不同的情况和医院的条件重点选择以下方法。3.1听胎心数胎动这是临床上应用已久,简便而有效的方法。近一个世纪的临床实践证明胎心率是最能反映胎儿宫内状况的方法，但是胎心听诊只是反映在听诊当时的情况，要想进行动态观察，必须勤听胎心，特别是在临产时更应注意比较宫缩间歇期和宫缩时胎心音的变化，每次听诊时间不少于1分钟。在进行胎心听诊监护的同时，不能忽略胎动。胎动与胎盘血管状态关系密切，12小时大于10次为正常，也是胎儿安危的各观察征象之一。胎动由孕妇的主观感觉测得，不需特殊设备。胎动在妊娠晚期较中期明显减少，一天中也有变化，一般晚上最多，下午最少，所以数胎动应早中晚三次，每次一小时，每天定时进行。无胎动或每小时少于3次，或每天早中晚3个小时所得的胎动数相加后乘以4即为12小时的胎动次数，若小于10次，或胎动次数不明原因地每日减少50%以上且不能恢复，或胎动突然频繁、剧烈随后又逐步变慢者均提示有胎儿窘迫。多发生于过期妊娠或有妊娠合并症者，应进行NST、或B超检查，若发现异常应及时终止妊娠。一般缺氧初期胎动频繁，继而减弱及次数减少，临床上常见胎动消失24小时后胎心消失，应予以警惕，因此，一旦发现胎动消失，只要胎心较好，就应立即中止妊娠，以挽救胎儿。3.2胎心电子监护3.2.1胎心电子监护发展状况及监护内容。自从美籍华人爱德华·洪1958年首次报告胎心电子监护技术以后，对胎儿宫内安危的判断有了划时代的进展。由于它的问世，不仅能连续观察胎心还能观察胎与宫缩的关系以及瞬时胎心的变化。通过压力感应描记装置，可以观察宫缩时宫腔内压力的大小，持续时间等。通过外监护与内监护两种方式实现。监护可以在妊娠晚期，也可以在临产后。监护的内容应包括无负荷实验（NST）催产素激惹实验（OCT）和宫缩刺激试验（CST）。一般情况下，妊娠41周次后NST应每周一次，妊娠达到或超过42周应每周两次，必要时作OCT。某些有妊娠合并症的病例还应适当增加次数，临产规作CST。3.2.2临床上较常见的几种异常胎心率图形3.2.2.1胎心率基线平滑：附加在胎心率基线上的细微变化称为胎心率基线变异，正常情况下均存在变异，一般变异幅为10-25bpm（每分钟心搏次数），变异频率正常为≥6次。若其变异幅度在2bpm以下，其基线几乎成一条直线，称为胎心基线变异消失或平滑。此种监护图形表示胎儿缺氧严重，应尽快终止妊娠。可能由于过期妊娠后胎盘老化，胎盘功能下降或羊水过少所致。3.2.2.2胎心晚期减速：特点是胎心率下降的起点常落后于曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰，时间差多在30～60秒，下降幅度小于50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长，引起晚期减速的原因为过期妊娠时子宫—胎盘单位功能减退，氧气交换发生障碍，使胎儿心肌缺氧，致使胎心率减慢。3.2.2.3胎心变异减速一般认为是宫缩时脐带血管受压兴奋迷走神经而发生，特点是胎心率减速与宫缩无固定因果关系，一旦发生变异减速，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm）持续时间长短不齐，恢复也迅速。经常发生于脐带受压、打结、缠绕、过短的孕妇，尤其有羊水过少胎膜早破或临产后胎头下降时。过期妊娠伴有胎盘功能不良者即使有轻微脐带因素，也可给胎儿带来比胎盘功能正常者大得多的危害，因为胎儿已有慢性缺氧，且代偿功能减弱，容易发生胎儿酸中毒。所以应注意病人监护图上不仅有变异减速，还可以出现晚期减速，胎心加速或胎心基线变异消失等，这些常常提示胎儿预后不良，切不可再延误抢救时机。3.2.2.4胎心过长减速：由于胎心晚期减速或变异减速的进一步发展，也可以是严重的子宫胎盘功能减退或胎儿急性缺氧，使胎心率减速在30bpm以上，持续时间在2分钟以上，减缓后紧接着出现心动过速及胎心率基线变异减少或消失。出现此种变化时，提示胎儿预后不良，应积极终止妊娠。3.3超声监护近几年来超声监护在围产医学领域应用非常普遍,尤其对过期妊娠胎儿安危的监护有着特别重要的意义。超声监护主要有B型超声、彩色多普勒超声、胎儿生物物理评分等。3.3.1B型超声，目前临床应用最多，对于过期妊娠者应每周1～2次检查，观察胎盘钙化情况，羊水量。一般胎盘功能Ⅱ级或成熟期，多见于36周以后，Ⅲ级为胎盘功能已成熟并趋向老化，多见于38周以后。若出现羊水过少，说明羊水代谢可能出现了异常，有过期妊娠，胎盘老化，胎儿缺氧等可能。3.3.2彩色多普勒超声：通过实时显示子宫和胎儿脐带血流方向，血流性质及相对速度等判断胎盘功能和胎儿安危。3.3.3胎儿生物物理评分，是综合胎心电子监护及B超所示某些生物活动，以判断胎有无急慢性缺氧的一种产前监测方法，是一种无损伤、效果可靠的方法。可供临床参考。主要目的是及早发现导致围生儿死亡的因素——缺氧。和酸中毒，通过NST20分钟，胎儿呼吸运动（FBM）、胎动（FM）和胎儿肌张力（FT）均观察30分钟，和羊水量（AFV）五项指标联合进行综合分析观察，予以评分。每项2分，根据得分估计胎儿缺氧表现。10分提示胎儿无急慢性缺氧，8分可能有急性或慢性缺氧，6分可疑急慢性缺氧，4分有急性或慢性缺氧，2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。也有学者观察到，羊水减少与围产儿关系密切，认为在5项指标中，无论其他项评分高低，只要有羊水量为异常，则应视异常，应尽快处理。3.3.4胎儿心电图：用于监测过期妊娠也有一定的实用价值。过期妊娠由于胎盘功能有下降，胎儿心电图出现P波振幅增高，P-R间期延长，QRS波群增宽等表现。3.3.5人工破膜了解羊水量及性状该方法简便、实用、结果可靠，对临床有较好的参考价值。随着孕周的延长，直至过期，胎盘老化而功能下降，可引起羊水代谢的障碍，胎儿、吞咽羊水增加而尿量减少，少数病人可在2、3日内迅速减少。羊水过少常和胎盘血流不足，脐带及胎体容易受压，等导致胎儿缺氧，窘迫、甚至引起死胎，死产、新生儿重度窒息等，严重影响围生儿的预后，有报道羊水过少围产儿死亡率是正常妊娠围生儿的13～47倍，破膜后羊水者仅数毫升或十几毫升，甚至胎膜紧贴胎头，均表明羊水过少，若不能在短期内经阴道分娩，则应尽快剖宫产终止妊娠。破膜后不仅要观察羊水的量，还应观察羊水性状，即羊水胎粪污染程度。一般将羊水分为清亮和胎粪污染，根据羊水内胎粪的多少又将羊水分为3度：Ⅰ度羊水浅绿色，常见于胎儿慢性缺氧；Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧；Ⅲ度为棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。3.3.6测定孕妇尿雌三醇值。24尿＞15mg为正常值，10～15mg为警戒值，＜10mg为危险值。于妊娠晚期多次测得E3＜10mg，提示胎盘功能低下，也可以测雌三醇与肌酐的比值，估计胎儿胎盘的功能，＞15mg为正常值，10～15mg为警戒值，＜10mg为危险值。3.3.7羊膜镜检查　：是应用羊膜镜通过羊膜观察妊娠期或分娩期有羊水情况判断胎儿安危的检查。3.3.8胎儿头皮血PH值的测定胎儿缺氧与酸中毒之间关系密切，采集胎儿头皮血进行分析，可反映胎儿宫内安危情况。若PH＜7.2（正常值勤7.25-7.35）可诊断为酸中毒。