运用活血通络法分期辨治原发性红斑性肢痛症

黎某，女，８岁半，因双足疼痛伴发热３ｄ在外就诊，症状无缓解，于２００５年１２月３日由家长背着前来就诊。患儿于３天前参加学校运动会，劳累汗出受凉后出现双手双足末端外侧剧烈疼痛?熏尤以左手左脚痛甚，有烧灼感，伴发热，体温３８．５～３９．０℃，自述睡觉时双足入被则疼痛加重，其他关节无肿痛，伴面色晦暗、精神疲乏、大便干结、小便黄，舌质红、苔白黄厚腻，脉滑数。查体?押发育正常?熏心肺未见异常?熏足背血管搏动正常，左手第４、５指，左足第４、５趾及其相连的足背皮肤发红（暗红色），肿胀略高出皮肤表面?熏局部皮肤温度高?熏有灼热感但无压痛；咽部充血Ⅱ度，扁桃体红肿Ⅱ度；３天前曾在某医院就诊时查血常规、尿常规、抗Ｏ、血沉、类风湿因子、Ｃ反应蛋白、血尿酸、足部Ｘ线摄片均正常，疑诊为小儿风湿热，给予抗炎、解热镇痛药，效果不佳。根据临床特点，笔者诊断为原发性红斑性肢痛症（急性发作期）。辨证属湿热内蕴、脉络瘀阻型，治以清热利湿、活血通络。方药：自拟清解活血通络汤加味（忍冬藤２０ｇ、栀子１０ｇ、广藿香１５ｇ、石菖蒲１０ｇ、羌活８ｇ、独活１０ｇ、生薏苡仁２０ｇ、青蒿２０ｇ、白花蛇舌草２０ｇ、桃仁１０ｇ、川牛膝１０ｇ、地龙１０ｇ）３剂，水煎内服，１日１剂。１２月７日复诊，患儿述药后热退，精神好转，肢端疼痛已减轻，左侧手足皮肤红肿部分消退，颜色转红，面色萎黄，大便稀，小便黄，舌质淡红、苔白腻，脉滑。咽部充血Ⅱ度，扁桃体红肿Ⅱ度。辨证：湿热痹阻，治以清热利湿、活血通络。方药：四妙活血通络汤加减（黄柏１０ｇ、薏苡仁２０ｇ、苍术８ｇ、川牛膝１０ｇ、忍冬藤２０ｇ、秦艽１０ｇ、独活１０ｇ、赤芍１５ｇ、白芍１５ｇ、丹参１５ｇ、白花蛇舌草２０ｇ、桃仁１０ｇ、地龙１０ｇ、白术１０ｇ、葛根２０ｇ），连服７剂。１２月１５日三诊，左侧手足皮肤肿胀消退，疼痛减轻，走路不便，面色萎黄，大便稀，小便黄，舌质淡红、苔白腻，脉滑。辨治同上。上方去忍冬藤，白术改为炒白术１０ｇ，加鸡血藤２０ｇ，再进７剂。１２月２２日四诊，患儿精神好转，四肢疼痛减轻，但四肢冷，指、趾颜色紫黑，面色萎黄，纳差，大便正常，小便黄，舌质淡红、苔白腻，脉滑。证属寒湿痹阻，治以温阳化湿、活血通络。桃红四物四君通络汤加减（桃仁１０ｇ、红花１０ｇ、生地黄１５ｇ、白芍１５ｇ、当归１０ｇ、川芎１０ｇ、川牛膝１０ｇ、地龙１５ｇ、丹参１５ｇ、鸡血藤２０ｇ、太子参１５ｇ、炒白术１５ｇ、茯苓１０ｇ、桂枝６ｇ、葛根１５ｇ、细辛３ｇ?雪，７剂。１２月３０日五诊，患儿精神好，胃纳增，四肢不痛不冷，指、趾颜色基本正常，面色好转，大、小便正常；因上体育课时减衣受凉，见咳嗽、咽痛，舌质淡红、苔白腻，脉滑浮。辨证为风寒外感夹湿，治以疏解宣肺化湿。自拟三仁止嗽汤加减（杏仁１０ｇ、生薏苡仁２０ｇ、冬瓜仁２０ｇ、金银花１５ｇ、连翘１５ｇ、荆芥１０ｇ、防风１０ｇ、百部２０ｇ、白花蛇舌草２０ｇ、桃仁１０ｇ、地龙１０ｇ、石菖蒲１０ｇ、羌活１０ｇ、独活１０ｇ），连服３剂。嘱其咳嗽好转后，再服桃红四物四君通络汤加减（１２月２２日的处方）１月。１月后电话回访，家长述患儿一切正常。

按：该患儿因为参加学校运动会劳累汗出受凉后发病，从发病到基本痊愈时间约为２月，经历了急性期、缓解期两个分期、分型治疗阶段。通过采用急性期清热解毒、活血通络止痛，缓解期化湿运脾、活血通络止痛的治疗方法，疗效尚好。

４．１发挥中医药整体调节优势，分期辨证论治

原发性红斑性肢痛症是一种少见的阵发性血管扩张性疾病，目前西医还没有一个确切有效的治疗方法，主要以对症治疗为主，多以阿司匹林等止痛药、皮质激素及维生素类药物治疗，对于症状的迅速缓解有明显作用，但不良反应大，难以长期应用。中医药治疗重点在于对人体的整体功能进行改善，因此在针对病因治疗及防止其复发方面均有显著效果。笔者近５年治疗３８例原发性红斑性肢痛症患者，急性发作期的病人占８０％以上，按照分期辨证分型及急则治标、缓则治本的治疗原则，经过１月治疗，症状基本缓解。缓解期人体脉络空虚，正气不足，气血运行不利，人体免疫功能低下，易致毒邪蕴积缠绵，加重脉络瘀阻。故缓解期的治疗以扶正固本为主，在活血通络的前提下，照顾脾肾先后天之本，对肝、脾、肾予以整体调理，使局部及全身症状平均在２月之内都能改善，说明采用中医药分期辨证分型的治疗方法治疗原发性红斑性肢痛症，疗效肯定。

４．２将“以通为用”、“活血通络”的治疗原则贯穿治疗全过程

近年来基础医学专家们对原发性红斑性肢痛症的致病基因研究结果提示：一是原发性红斑性肢痛症可因局部微血管循环障碍而引发；二是钙离子通道受阻使得钙调素蛋白信号传导受阻，外周血管扩张，从而引发红斑性肢痛症，提出本病与钙离子通道阻塞有关；三是钠离子通道异常，导致血管扩张，传导给神经，故患者感到肢端肿胀、灼热、疼痛，初步认为钠离子通道基因ｓｃｎ９ａ可能是原发性红斑性肢痛症的致病基因，提出原发性红斑性肢痛症与钠离子通道异常有关［２］。上述３种说法都与中医的“不通则痛”的理论相关。西医的微循环障碍，实质上是中医血瘀理论的一个重要的、具体的客观指标，血瘀证则是中医学对微循环障碍一类疾病的病理概括，而血瘀证日久亦属于络病的范畴［３］。有专家认为本病主要病机为湿热内郁、气血凝滞，同时通过微循环检查发现，红斑性肢痛症患者的血管袢模糊，排列紊乱［４］。中医络病学中的孙络作为循环中的最小机构，是循环的通路，在生理方面则是物质交换的场所，在病理上无论是微循环障碍或者是络脉病变，皆可导致血瘀证。根据湿、热等外邪“易入难出”、“易积成形”导致脉络瘀阻、“不通则痛”的病机特点，始终坚持“以通为用”、“活血通络”的治疗原则，是中医药治疗该病的又一体会。

４．３兼顾病程与体质，合理遣方用药

４．３．１活血通络应不伤正，慎用逐瘀破气之品

瘀血是病理产物，故活血通络当兼顾养血，寓养血于活血之中。笔者在临床治疗中常用当归、丹参、桃仁、红花等。其中当归味甘，辛温而润，补血和络、润燥止痛。《景岳全书・本草正》云：“当归，其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，动中有补，诚血中之气药……”丹参活血养血。“桃仁苦以泄滞血，甘以生新血”?穴《用药心法》?雪。红花则“少用养血”。活血应遵循“行而不峻，化而兼养”的原则，少用破气逐瘀之品，用药选择应符合病人的病程及体质特点。

４．３．２选用虫类药以加强活血通络之功

笔者在辨证遣方的基础上常加用地龙、乌梢蛇等虫类药，用其善于攻窜行走、入络攻痼之功，解气血之凝滞，最终达到气血调和，加快疾病的痊愈。

４．４有待思考的问题

本病虽然在临床上属于少见疑难病症，但以疼痛为主要症状，极大地影响病人的生活质量，所以应发挥中医药的优势，加快规范化治疗研究。

４．４．１加快对原发性红斑性肢痛症的机理研究