姜文奇教授：霍奇金淋巴瘤的诊治进展 | 丁香园

中山大学附属肿瘤医院

　　霍奇金淋巴瘤（Hodgkin'sLymphoma，HL）是起源于淋巴造血组织的恶性肿瘤，多见于欧美等西方发达国家，每年新增病例3-4/10万，而我国和日本的发病率较低，占恶性淋巴瘤的8%左右，其发病与EB病毒或人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、遗传等因素有关，典型的病理学改变为巨大的霍奇金和Reed-Sternberg（HRS）细胞。同非霍奇金淋巴瘤相比，HL的治疗效果较好，治愈率较高，但治疗相关的远期并发症是进一步提高疗效的主要障碍。本文拟对HL诊断和治疗的进展作一简要综述。

　　一、HL的诊断

　　（一）病因诊断

　　病毒病因学说认为HL是感染普通病毒一段时期以后所发生的一种疾病，同时感染病因学与HL的临床特征有关，例如发热、盗汗、体重减轻和血沉增加等，关系最密切的是EB病毒（EBV）、HIV和麻疹病毒（MV）。有研究显示：在美国和北美洲有30%的HL患者EBV核酸和蛋白（+），在一些发展中国家，如非洲、亚洲和拉丁美洲EBV核酸和蛋白的阳性率将近100%。在感染HIV的患者中HL的发病率呈上升趋势。HIV导致淋巴瘤是仅仅与普通的免疫缺陷有关，还是HIV特殊的蛋白所致，或是HIV导致的免疫失调引发的淋巴瘤到目前为止还不是很清楚。最近的关于在怀孕期间或围产期暴露于MV与HL发病的流行病学研究证实了MV和HL之间有关的假设。其它可能的致病因素还有遗传倾向、社会因素等。

　　（二）病理诊断

　　在组织病理学方面，目前公认的是"WHO霍奇金淋巴瘤分类（2000）"。与1994年欧美修订的REAL分类法相比，该分类系统将结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）作为一种新的病理类型从淋巴细胞为主型中分离出来，而其它四种归为一个类型，即经典型（cHL）。cHL的标志是巨大的HRS细胞，占受累组织浸润细胞的＜1%，通常散在于由T、B细胞、中性粒细胞、巨噬细胞及其它类型细胞组成的肿瘤微环境中，其来源仍不十分清楚，由于几乎所有来源于经典型病例的HRS细胞均带有克隆和突变的免疫球蛋白基因重排，因此推测其来源于转化的成熟B细胞。极少部分cHL是T细胞来源的。由于传染性单核细胞增多症、成熟B、T细胞淋巴瘤、黑色素瘤和肉瘤等肿瘤也可见到HRS样细胞，因此它不能作为确诊cHL的依据。只有在合适的细胞背景中检测到免疫表型为CD30+，CD15±，BSAPweakly+，CD45RA－的HRS细胞才能考虑cHL的诊断。NLPHL与cHL明显不同，它的肿瘤细胞称作淋巴和组织细胞（L&H），具有特征性折痕，核仁不明显，细胞核呈扭曲、分叶状，即"爆米花（popcorn）样"特征，而典型的HRS细胞罕见。L&H细胞带有重排的免疫球蛋白可变区基因－B细胞标志，免疫表型CD20＋，CD15-，CD30-（成熟B细胞）。由于L&H细胞在肿瘤克隆扩增过程中常常出现体细胞突变，因此目前认为它可能来源于正在发生体细胞超突变的生发中心B细胞。

　　（三）HL的分期诊断和预后风险评估

　　HL的分期诊断是基于AnnAbor分类，该系统包含了预后因子，如受累解剖部位的数量和位置、巨块样淋巴结病变、病变结外侵犯范围和横膈下受累。准确的分期诊断需要腹部B超、颈、胸、腹及盆腔CT扫描、骨髓细胞学和活检以及骨的放射性核素显像。PET/CT在分期中的价值尚未确定，因其阳性预测价值较低，活动性HL、胸腺增生和任何部位的炎症难以用PET鉴别。根据患者具有的危险因子进行分组诊断对于治疗和预后评估十分重要。欧洲的德国霍奇金研究组（GHSG）将HL患者分为三个风险组：早期预后好、早期预后不好（中期）以及晚期HL。而北美采用的是两组分类系统：局限期和晚期HL。

　　二、HL的治疗

　　目前，放射治疗和联合化疗可以使80%的患者获得长期无病生存。随着治愈率的增加，治疗相关的晚期毒性亦明显增加，特别是年轻患者。主要的治疗相关晚期毒性有二次肿瘤（特别是肺癌、乳腺癌等实体瘤）和心血管疾病（如左心室功能不全和冠心病）。有报道称：20、30年后患者死于治疗相关毒副作用的风险甚至高于死于疾病本身的风险，所以当前及今后一段时间HL治疗的挑战是如何在维持或进一步提高HL治愈率的前提下尽量减少治疗相关毒性。为此众多研究者在尽量减少化疗周期数、降低放疗剂量或照射范围，以及寻找新的靶向治疗等方面进行了广泛的研究。

　　（一）早期预后好的HL

　　长期以来，扩大野（包括所有受累部位和邻近淋巴结区域，EF-RT）放射治疗被认为是该组患者的标准治疗，但有1/3的患者最终复发，其随后的10年生存率仅60%。为了获得更好的疗效，人们对两种不同的策略进行了测试：增加放疗剂量或放疗前加入短周期的化疗。众多临床研究均证明：放疗前加入化疗不仅可提高治疗效果，而且可减少放疗范围和剂量，将扩大野减为受累野（IF-RT）放疗。因此目前普遍接受的标准治疗方案是2－4周期ABVD＋30GyIF-RT。因复发率较高，目前暂不推荐单用联合化疗治疗早期HL。

　　（二）早期预后不好的HL治疗

　　放化疗联合被公认为该组患者的最佳治疗模式，但哪种联合方案最为有效仍存在争议。尽管4周期ABVD＋30GyIF-RT被推荐为标准治疗方案，但仍有5%患者经该方案治疗后疾病进展，15%患者5年内复发，这促使研究者目前正在探索一些更强的治疗方案，包括：StanfordV方案（12周），BEACOPP剂量爬坡方案（BEACOPPEscalated）等。