肌萎缩侧索硬化症和脊髓型颈椎病的误诊和相互关系的探讨

作者：田明秀1,　陈加俊2,　王凤楼1作者单位：　1.天津市人民医院，天津300130；2.吉林大学中日联谊医院,吉林长春130033

【摘要】目的：通过对以往诊断为肌萎缩侧索硬化症（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）的48例患者做回顾性重新检查，以探讨肌萎缩侧索硬化症（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）和脊髓型颈椎病（cervicalspondyloticmyelopathty,CSM）的相互关系。方法：对误诊的48例ALS的患者进行详细的神经系统、临床症状、体征、CT、MRI及神经电生理学检查，同时行相关因素分析。结果：误诊的48例ALS的患者，其中22例患者确诊CSM，18例患者CSM和ALS共存，8例维持原诊断。结论：神经电生理检查是CSM和ALS鉴别的关键；CSM和ALS共存不是偶然的，CSM可能是ALS疾病的重要病因。

【关键词】肌萎缩侧索硬化症

　　经过系统地临床观察，发现肌萎缩侧索硬化症（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）与脊髓型颈椎病（cervicalspondyloticmyelopathty,CSM）的关系很值得重视，二者病因、发病机制、病程及预后完全不同，但在临床上却极易相互误诊。前者是预后较差目前尚无有效治疗手段的疾病，后者是可治愈性疾病。CSM误诊为ALS，将使病人丧失合理有效的治疗时机而致残。反之，ALS病人误诊为CSM，或者ALS同进合并CSM者行手术治疗将明显加速病情的进展。近年来CT、MRI，尤其是神经电生理的临床应用为CSM和ALS的鉴别诊断提供了客观依据。我们通过观察希望能够对二者的临床诊断、鉴别诊断及合理治疗选择提供参考和帮助。

　　1临床资料

　　1.1一般资料:48例以往诊断为ALS的患者均来自门诊和病房。其中男性40例，女性8例;年龄37~65岁，平均年龄（49.5±6.4）岁。其中<40岁4例，41~50岁26例,51~60岁14例,60岁以上4例。发病距本次接诊时间为2~18年，平均5.9年。48例患者以往的ALS诊断均由神经科专科医师做出。首发症状为双下肢无力和手肌萎缩者，分别为26例和16例；四肢无力和小便障碍2例；肌束震颤32例。34例缓慢起病，逐渐加重，临床症状也逐渐增多。出现构音障碍8通讯作者：陈加俊例；括约肌功能障碍16例；肢体麻木18例；四肢腱反射亢进26例；双下肢腱反射亢进而双上肢腱反射基本正常或减退12例；C5～T1节段性痛觉减退12例，双上肢未梢型感觉障碍6例，其中感觉平面位于腕关节4例，位于前臂中段2例，双侧Hoffmann征（+）16例，单位侧Hoffmann征（+）4例；双侧Babinski征（+）26例，单侧Babinski征（+）12例,可疑阳性6例。

　　1.2辅助检查:48例患者均做颈椎CT检查，示颈椎间盘突出36例，其中侧方突出22例，后纵韧带骨化6例，后纵韧带骨化合并颈椎间盘突出4例，黄韧带肥厚4例。颈椎管矢状径7~10mm,平均为8.6mm。44例患者由于椎间盘突出、韧带钙化和肥厚等原因出现硬膜囊受压和脊髓受压。22例患者还行颈椎MRI检查，T1加权像中16例颈脊髓内有脱髓鞘或水肿表现。42例行神经电生理检查，其中26例感觉神经传导速度测定（sensorynerveconductionvelocity,SCV）均低于正常，16例SCV正常；24例进行运动神经传导速度测定（motornerveconductionvelocity,MCV），12例表现为MCV减慢和复合肌肉萎缩动作电位的波幅降低，6例MCV改变不明显。l8例作了肌电图（electromyogram,EMG）均有3个以上肢体的肌肉呈神经源性损害，特别是临床无症状的部位，膈肌肌电图6例出现自发电位和运动单位动作电位时限延长、波幅对数及面积对数增大、多相波和卫星电位比例相对增多，7例呈胸段脊旁肌神经源性损害，3例呈舌肌神经源性损害。

　　1.3结果:48例既往诊断为ALS的患者中，经过以上各种检查有22例否定原诊断，确认为CSM，误诊率为46.8％;18例诊断为CSM和ALS共存，即两种疾病均有诊断依据，用其中任何一种疾病不能解释所有临床表现；8例维持原诊断。确认为CSM的22例患者治疗后缓解，存活超过5年者20例，另有2例未达5年，仍在随访中。内科综合治疗12例。外科手术治疗10例，均采用椎板切除术，明显缓解6例，好转2例。22例误诊患者原诊断为ALS，其临床特点为均有ALS不应出现的症状。包括：①括约肌功能障碍（8例），主要为小便部分失禁或完全失禁；②上肢或下肢出现未梢型感觉障碍（4例）；表现为手套、袜套样痛觉减退（4例）；③上肢节段型痛觉减退（4例），为C4～C6节段，均为单侧；④传导束型感觉障碍（2例），痛觉平面位于T10；⑤排汗增多（2例）及排汗减少（2例）。颈椎CT、MRI均有明确的颈脊髓受累表现，包括：颈椎椎体后缘骨赘、椎间盘突出压迫硬膜囊，对脊髓形成弧形压迹，椎体后缘骨质增生压迫脊髓，后纵韧带骨化等使椎管矢状径变窄（<1.0）。18例诊断为CSM和ALS共存，这些患者均有下列两方面情况。①患者颈椎CT，MRI显示颈椎椎体后缘骨赘、椎间盘后突对硬膜囊形成压迫，脊髓不同程度受压，矢状径在0.8～1.2cm之间。肌电图显示10例患者的上肢感觉神经传导速度明显减慢，提示周围神经损害。伴有头晕4例；肢体麻木和烧灼感12例；上肢肌萎缩以手肌为主，也有4例患者下肢出现肌萎缩。双上肢Hoffmann征（+）10例，双下肢Babinski征（+）6例，单侧Babinski征（+）8例，单侧Babinski征（－）4例；痛觉正常18例，均符合CSM的诊断条件。②患者有进行性肌萎缩、无力，治疗无明显缓解或好转，用CSM无法解释所有症状。18例病人有12例存在广泛的肌束震颤，包括双下肢。肌电图提示有脊髓前角病变，符合ALS诊断条件。12例表现为MCV减慢和复合肌肉动作电位的波幅降低。18例行肌电图检查均有3个部位以上的肌肉为神经源性损害；膈肌肌电图6例出现自发电位和运动单位动作电位时限延长、波幅对数及面积对数增大；7例胸段脊旁肌神经源性损害，3例舌肌神经源性损害。其中4例患者在本次接诊后1个月和1年半死亡，距起病时间约3～5年，均因肌萎缩引起行走吞咽和呼吸困难，最终死于感染和营养不良。维持原ALS诊断的8例患者，起病距本次接诊时间均在5年以内。颈椎CT、MRI未发现脊髓明显受累。1例女性42岁患者起病2年，其颈椎和头颅MRI显示脑干、脊髓明显萎缩，未显示其他异常。

　　2.1CSM和ALS的临床特点:CSM是由于脊柱的退行性变累及脊髓周围的骨、椎间盘和周围韧带及纤维组织引起脊髓受压的一组较常见疾病。好发人群为40～60岁的成年人，病程进展缓慢。颈椎病在临床上根据症状的不同可分为神经根型脊髓型椎动脉型及交感神经型等，其中神经根型和脊髓型常常同时存在，颈椎CT和MRI上脊髓受压的表现有助于诊断。ALS的病因及发病机制目前尚不完全清楚，临床上主要表现为累及上、下运动神经元的慢性进行性疾病，致残率极高。发病年龄及部分临床表现与CSM相近，但进展较快，病程一般为2～5年，少数病人存活时间较长。该病的死亡原因主要是呼吸肌麻痹导致的呼吸衰竭或其他并发症所致的呼吸衰竭［1］。本病最新的临床诊断标准（1994年世界神经病学协会确定）为：①下运动神经元受累的症状和体征（3个部位以上的肌肉无力、萎缩及束颤，包括临床上无症状但肌电图异常的部位）；②上运动神经元受累的症状和体征（腱反射活跃亢进或踝阵挛假性球麻痹、Hoffmann征阳性及Babinski征阳性等）；③进行性病程。不符合本病诊断标准的主要症状和体征包括：①感觉系统受累的症状和体征；②括约肌功能障碍；③视觉功能障碍；④自主神经功能障碍⑤帕金森病；⑥老年性痴呆［2～3］。

　　2.2诊断和鉴别诊断：根据以上诊断标准和借助影像学手段，典型的ALS和CSM的诊断和鉴别诊断并不困难。但由于两者在临床表现方面有相当的重叠，特别是ALS合并CSM时，诊断较困难，同时易和下列几中疾病相互混淆，简单介绍如下：①多灶性运动神经病（MMN）：欧洲神经肌肉中心提出的MMN诊断标准较为严格，具有较强的临床指导意义［4］,标准如下：20～65岁发病；病初为不对称性肢体无力，或至少涉及2条周围神经的运动功能障碍；以上肢受累为主；至少有一条肌肉的肌力为4级或4级以下；至少6个月病程；电生理检查提示一个部位的确切传导阻滞，或上肢1个部位的可能传导阻滞；无上肢运动神经元体征；无脑神经症状体征；无感觉体征；无能引起周围神经病的系统疾病；脑脊液蛋白≤1g／L；感觉神经运动电位波幅不能低于正常低值的80%；MMN对大剂量静脉丙种球蛋白治疗反应较好，而激素和免疫抑制剂的疗效则不确定［4］；MMN病情发展缓慢，病程长，可持续数年到数十年；本病总体上预后良好。②慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）：肌无力为对称性，四肢远近端均受累；CIDP有明显的感觉障碍；在病理学和电生理方面，CIDP为周围神经广泛的脱髓鞘性改变；CIDP患者CSF蛋白常增高。③肌萎缩型颈椎病（Keegang型颈椎病）：绝大多数病人的肌萎缩仅限于上肢，下肢往往不受累，如受累亦轻微，无膀胱功能障碍；上肢肌萎缩呈对称性和节段分布特征；肌萎缩的节段与CT或磁共振成像所示的压迫物所在节段一致，近端肌萎缩者致压物在C5～6，C4～5和（或）C5～6水平而远端肌萎缩者致压物在C5～6和（或）C6～7的水平；该型颈椎病部分病例可出现肩臂部的自发痛或感觉过敏及颈部运动诱发的疼痛和Eaten试验阳性；有些病人在肌萎缩出现后的不同时间内可出现感觉损害的诊断；本型的颈椎病常合并椎管狭窄，突出的致压物位于近中央，影像学上易于区分与诊断。④进行性神经性肌萎缩症（PSMA）：PSMA与MMN临床表现极相似，但PSMA临床表现受累肢体往往较对称，且神经电生理无运动传导阻滞,肌电图为神经元性损害。

　　2.3临床、影像学及神经电生理学上的相互关系：典型ALS病人神经电生理特点是：①EGM提示广泛源性损害，表现为3个肢体以上的肌肉为神经源性损害，特别是临床无症状的部位更有意义，胸锁乳突肌神经源性损害，阳性率可达80%以上，特别是临床上没有球部症状者，胸锁乳突肌神经源性损害更有意义,胸锁乳突肌主要受C2水平的前角细胞支配，水平部分C3和颅神经运动核支配。CSM最常累及的水平是C5～C7，而C2，C3受累仅占1.8%左右，因此胸锁乳突肌EGM检查有助于ALS与CSM的诊断与鉴别诊断［6～8］；ALS的膈肌肌电图：患者屏气即可见自发电位；平静吸气时膈肌运动单位动作电位时限延长，波幅对数及面积对数增大，多相波比例（53%）和卫星电位比例（5%）增多［11］；胸段脊旁肌神经源性损害，该肌肉是ALS病变易受累的部位，而胸段脊柱退行性病变累及脊髓和神经根较少见，因此胸段脊旁肌大量纤颤电位和正尖波有助于ALS的诊断。球部肌肉和胸段脊旁肌可以分别作为一个肢体包括在①所指的3个肢体中［9］；舌肌神经源性损害。②正常MCV,或由于严重的轴索脱失所致的轻，中度MCV减慢及与肌肉明显萎缩相关的复合肌肉动作电位的波幅下降。③正常SCV。④躯体感觉诱发电位（SEP）：CSM的病人异常率为65%～72%；而ALS病人通常正常，如发现异常应做影像学方面的检查以除外合并CSM的可能。⑤磁刺激运动诱发电位（Magneticevokedpotentials,MEP）:CSM和ALS病人均可有MEP异常。CSM病人MEP异常主要表现为中枢运动传导时间延长，部分病人未记录到肌肉动作电位，异常率为72.7%。ALS病人MEP异常主要表现为刺激阈值升高，中枢运动传导时间轻、中度延长，波幅降低和离散度增加及电位消失等；下运动神经元损害突出者，主要表现为MEP波幅降低和波形离散，极少数病人在病变的早期可见MEP波幅升高。ALS虽然不是神经系统的常见病，但对于经验丰富的神经科医生，95%以上的病例可根据病史、临床症状和体征确定诊断。而经验缺乏的医生，特别是对早期病变，仍有43%的误诊机率，部分病人选择手术治疗（国外报告）［5］。对于临床上可疑的ALS病人应首选EMG检查确定，但是如果头部磁共振成像显示不能用其他神经系统病变解释的选择性的内囊和大脑脚的皮质脊髓束变性改变，则支持ALS的诊断。CSM是骨科和神经科领域的常见病，典型病例经临床和颈椎磁共振成像或CT检查便可明确诊断，EMG等神经电生理检测并非是常规的确诊手段。而对于非典型者，特别是在临床上无明显的感觉障碍和括约肌功能障碍或者临床表现不能用影像学的改变解释者，详细的电生理检查是非常必要的。检查的步骤首选无创伤性检查，例如上、下肢SPE测定，如发现感觉通路异常，包括神经根性损害和（或）C7以上中枢性损害均支持CSM的诊断。也可首选EMG检查，如有广泛神经源性损害的，提示符合ALS的诊断标准。CSM和ALS的不同点也是鉴别两者最客观的指标是神经源性损害分布的不同。CSM患者神经源性损害的特点是：根据受损害的神经根呈节段性分布。例如C5根性时，三角肌（腋神经支配），冈上肌（肩胛上神经支配）及大圆肌（肩胛下神经支配）等来自同一神经根水平而受不同周围神经支配的肌肉表现为神经源性损害。总之，影像学和神经电生理对CSM和ALS的诊断和鉴别诊断均有意义，前者反映形态学的改变，后者反映功能的改变。临床与以上辅助检查的结合，可以明显降低两种疾病的误诊率。