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【摘要】目的评价通心络防治猪急性心肌梗死（AMI）再灌注后无再流的作用。方法中华小型猪40只随机分成5组，每组8只:①AMI模型对照组（对照组），②通心络小剂量治疗组［0.05g/（kg?d）］，③通心络中剂量治疗组［0.2g/（kg?d）］，④通心络大剂量治疗组［0.5g/（kg?d）］，⑤假手术组。通心络各组预给药3d后行冠状动脉结扎180min，松解60min制备AMI再灌注模型。AMI前、后和再灌注后均行血流动力学测定，心肌声学造影（MCE）检查和病理学分析。结果①与AMI前相比，对照组AMI后180min左室收缩压（LVSP）、心排量和左心室内压最大收缩和舒张变化速率（±dp/dtmax）均显著下降（P＜0.05或P＜0.01），左室舒张末压（LVEDP）显著升高（P＜0.01）;再灌注后60min仅LVSP显著恢复（P＜0.05），然而±dp/dtmax继续显著下降（P＜0.05）。小、中和大剂量通心络组AMI后180min各项指标变化与对照组相同;再灌注后60min仅大剂量通心络组LVEDP、±dp/dtmax和心排量均显著恢复（均P＜0.05），且显著好于对照组（均P＜0.05）。②对照组MCE和病理染色所测的冠脉结扎区心肌范围（LA）高度一致（P＞0.05），再灌注后无再流区范围分别为78.5%和82.3%，心肌坏死面积占结扎区心肌面积的98.5%。3个通心络组LA与对照组相当（均P＞0.05），但MCE和病理染色所测无再流范围在中及大剂量通心络组分别为41.1%、42.4%和24.1%、25.0%，坏死心肌范围分别为90.2%及81.2%，均显著小于对照组和小剂量组（P＜0.05或P＜0.01），大剂量组也显著小于中剂量组（P＜0.05或P＜0.01）。③对照组再灌注后即刻和再灌注后60min冠脉血流量仅占AMI前的45.8%和50.6%（均P＜0.01），而大剂量通心络组冠脉血流量分别占AMI前的76.0%和73.5%，均显著高于对照组（均P＜0.01）。结论通心络能有效地防治心肌梗死再灌注后无再流，缩小梗死面积;中剂量有效，大剂量更好。【关键词】心肌梗死;心肌再灌注;心血管造影术;通心络胶囊;猪

TheeffectsofTongxinluoonmyocardialnoreflowafteracutemyocardialinfarctionandreperfusion:experimentofminiswinemodelYangYuejin，ZhaoJinglin，JingZhicheng，ET-al.DepartmentofCoronaryHeartDisease，FuwaiHeartHospital，Beijing100037，China【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffectsofTongxinluoonmyocardialnoreflowafteracutemyocardialinfarction（AMI）andreperfusion.MethodsFortyminiswineswererandomlydividedinto5groups:controlgroup，lowdosegroup［pretreatedwithTongxinluo0.05g/（kg?d）for3days］，mediumdosegroup［pretreatedwithTongxinluo0.2g/（kg?d）for3days］，highdosegroup［pretreatedwithTongxinluo0.5g/（kg?d）for3days］，andshamoperationgroup.Theswinesintheformerfourgroupsweresubjectedto3hoursofcoronaryocclusionfollowedby60minutesofreperfusionlLeftventriclesystolicpressure（LVSP），leftventricleenddiastolicpressure（LVEDP），rateofmaximumpressurechangeinleftventricle（±dp/dtmax），cardiacoutput（CO），andheartrate（HR）weremeasured5minbeforeAMIinallgroupsand180minafterAMIand60minafterreperfusioninthegroups1，2，4.Coronarybloodvolume（CBV）wasrecorded5minbeforeAMIinallgroupsandimmediatelyand60minafterreperfusioninthegroup1，2，4.Myocardialcontrastechography（MCE）wasusedbeforeAMI，3hafterAMI，and60minafterreperfusioninthegroup1，2，4soastocalculatetheleftventriclewallarea（LVWA），ligationarea（LS），and%LA1sixtyminutesafterreperfusionthioflavinwasinjectedintotheleftventricletodyethereperfusionarea，thenthedescendinganteriorbranchwasreligatedAT-theoriginalsiteandEvan’sbluewasinjectedintotheleftventricletodyetheareaoutsidethereperfusionareablue.TheheartwastakenoutimmediatelytoundergopathologicalexaminationandcalculationofLVWA，LS，areaofnoreflow（SNR），LA，ANR1necrosisarea（NS）andNA.Results①Inthecontrolgroup，systolicanddiastolicbloodpressures（SBPandDBP），LVSP，±dp/dtmax，andCOsignificantlydecreased（P＜0.05orP＜0.01），whileLVEDPsignificantlyincreased（P＜0.01）3hafterAMI，andthenLVSPwassignificantlyrecoveredwhile±dp/dtmaxfurthersignificantlydecreased（P＜0.05）60minutesafterreperfusionlinthe3Tongxinluogroups，thechangesofLVSP，±dp/dtmax，COandLVEDPwerethesameasthoseincontrolgroup3hoursafterAMI，and60minutesafterreperfusion，±dp/dtmax，COandLVEDPwererecoveredsignificantlyinthehighdosegroup，ascomparedwiththoseinthecontrolgroup（P＜0.05）.②Inthecontrolgroup，theLSvaluesmeasuredbyMCEinvivoandbypathologicalevaluationweresimilar（P＞0.05），andtheSNRwas78.5%byMCEinvivoandwas82.3%bypathologicalevaluationwiththefinalNSreaching98.5%ofLS.TherewasnosignificantdifferenceinLSbybothMCEandpathologicalevaluationbetweentheTongxinluogroupsandcontrolgroup，althoughthevaluesofSNRbybothmethodsinthemediumdoseandhighdosegroupswere41.1%and42.4%and24.1%and25.0%respectively，whichweresignificantlylowerthanthoseincontrolgroupandlowdosegroup（P＜0.05orP＜0.01）withthevaluesinthehighdosegroupbeingsignificantlylowerthanthoseinthemediumdosegroup（P＜0.05andP＜0.01）.ThefinalNSofpathologicalevaluationwasalsosignificantlydecreasedto90.2%and81.2%ofLS（P＜0.05）.Inthecontrolgroup，CBVwassignificantlydecreasedto45.8%and50.6%ofthebaselinevalueimmediatelyAT-thebeginningofreperfusionand60minutesafterreperfusion（P＜0.01）.Inthehighdosegroup，CBVwasalsosignificantlydecreasedto76%and73.5%ofthebaselinevalueimmediatelyAT-thebeginningofreperfusionand60minutesafterreperfusion（P＜0.05），however，bothweresignificantlyhigherthanthoseincontrolgroup（P＜0.01）.ConclusionTongxinluoiseffectiveinpreventingmyocardialnoreflow，improvingleftventricularfunctionandreducingmyocardialinfarctionareaduringAMIandreperfusion.【Keywords】myocardialinfarction;myocardialreperfusion;angiocardiography;Tongxinluocapsule;swine

急诊经皮冠状动脉介入（PCI）及溶栓治疗已成为急性心肌梗死（AMI）主要的再灌注治疗方法，其目的是使因血栓堵塞的冠状动脉迅速再通，并实现心肌组织的有效再灌注。但Ito等［1］使用心肌声学造影（MCE）研究发现，AMI冠脉再通后，心肌组织再灌注并不完全，甚至出现无再灌注，称为无再流现象，发生率高达37%。无再流常常与广泛而严重的心肌损害、进行性的左室扩张以及充血性心力衰竭等严重并发症的增加相关［2，3］。因此，心肌组织微血管灌注已成为当代AMI再灌注治疗的重要目标以及评估其成功与否的主要指标［4］。由于内皮结构和功能损伤致微血管痉挛、栓塞和完整性破坏是产生无再流的主要机制［5，6］，因此，防治无再流的关键在于保护心肌微血管结构和功能完整性。通心络胶囊是根据中医络病理论研制而成的复方制剂，对内皮有保护作用［7，8］，有可能对无再流有特效。本研究以猪为AMI再灌注模型，应用MCE技术和病理学检查评价通心络对AMI再灌注后无再流的影响，为其在AMI治疗中的应用提供依据。1材料与方法1.1实验动物与分组选用中华小型猪40只（购于农业大学），雌雄不拘，体重30kg左右，按成组设计应用随机排列表，随机分成AMI模型对照组（对照组）、通心络小剂量治疗组［0.05g/（kg?d）］、通心络中剂量治疗组［0.2g/（kg?d）］、通心络大剂量治疗组［0.5g/（kg?d）］和假手术组，每组8只。通心络胶囊干粉（1.43g生药/g干粉，由河北以岭药业提供。）混于饲料中，于AMI前3d开始每天喂食给药1次。1.2猪AMI及再灌注模型的制备参照Miura的方法加以改进。于胸骨正中打开胸腔，纵行切开心包膜，暴露心脏，并将心包膜缝合于胸壁呈吊篮状，于冠状动脉左前降支远端1/3～1/2处，将结扎线穿入一长约3～4cm的硅胶管腔内结扎180min，再松解60min建立AMI及再灌注模型。假手术组冠状动脉下只穿线，不结扎，无AMI，也无再灌注。1.3血液动力学和冠脉血流量（CBV）测定各组于AMI前5min、对照和通心络组于AMI后180min和再灌注后60min用导管法测定心率、左室收缩压（LVSP）和左室舒张末压（LVEDP）、左心室内压最大收缩和舒张变化速率（±dp/dtmax）及心排量。各组使用电磁流量计于AMI前5min、对照组和通心络组于再灌注后即刻和60min时记录CBV。1.4MCE检查和图像分析对照组和通心络组均使用HP5500型超声仪，置探头于心脏表面的水囊中。取左心室短轴乳头肌水平切面，于AMI前、AMI后180min、再灌注60min3个不同时间点行MCE检查，从右侧股静脉以弹丸注射方式推注0.05ml/kg声学造影剂SONOVUE（瑞士Bracco公司），用录像带持续记录自造影剂注射前30s至心肌显影消失的MCE图像。图像分析时，在超声仪上回放MCE录像，用描迹方法分别测量AMI180min的左心室室壁心肌面积（LVWA）和无心肌显影的灌注缺损区面积即结扎区心肌面积（LS），LS/LVWA为结扎区心肌范围（LA）。同样，测量再灌注60min的无心肌显影灌注缺损区面积，即无再流区面积（SNR），SNR/LS为无再流范围（ANR）。1.5病理下无再流及心肌梗死面积的测定再灌注60min后，从左心室注入1ml/kg4%硫磺素，使再灌注区着色，无再流区不着色;再于原位重新结扎前降支，从左心室再注入Evan-s蓝，使结扎区外着蓝色，结扎区不着蓝色。立即取出心脏，并沿心脏长轴分为5～6心肌短轴切片，结果非结扎区心肌呈蓝色，结扎区在荧光下无再流区不显色，有再流处显色，用300万像素的数码相机对切片进行拍照。计算出LVWA、LS（无蓝色）及SNR（荧光下不显色）;同样计算出LA和ANR。最后，将整个心肌切片放入1%四氮唑红（TTC）溶液（pH7.4）中，37℃孵箱中孵化15min，梗死心肌不着色，非梗死部位心肌呈砖红色，计算出梗死心肌面积（NS），以NR与LS之比作为坏死心肌范围（NA）。1.6统计学分析SPSS1010统计学软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，同组间比较用配对t检验，多组间比较用方差分析及q检验，P＜0.05为差异有显著性。2结果2.1通心络对猪AMI再灌注后血流动力学的影响与假手术组比较，对照组及通心络各组AMI前各指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与AMI前相比较，对照组AMI后180min和再灌注后60min一样，LVSP、心排量和±dp/dtmax均显著下降（P＜0.05或P＜0.01），LVEDP均显著升高（均P＜0.01）;仅再灌注后LVSP比AMI后180min有显著恢复（P＜0.05），±dp/dtmax则继续显著降低（P＜0.05）。与对照组相比，小、中和大剂量通心络组AMI后180min各项指标变化差异均无统计学意义（均P＞0.05）;但再灌注后60min仅大剂量通心络组LVEDP、±dp/dtmax和心排量有更显著恢复（均P＜0.05），也比AMI后180min显著恢复（均P＜0.05）。见表1。表1各组血流动力学参数在不同时间点的变化（±s）组别n心率（次/min）LVSP（mmHg）LVEDP（mmHg）±dp/dtmax（mmHg/s）2dp/dtmax（mmHg/s）心排量（L/min）假手术组8AMI前110.1±4.3115.0±4.93.9±2.02900±5412612±1132.67±0.12AMI后180min------再灌注后60min------对照组8AMI前109.2±5.2115.4±3.94.0±1.52850±5472538±2072.58±0.36AMI后180min105.2±5.5100.3±3.7△△7.1±2.0△△2475±468△2275±191△1.26±0.29△△再灌注后60min107.9±3.0108.5±2.9△☆6.1±1.6△△2287±551△☆2112±242△☆1.34±0.25△通心络小剂量治疗组8续表组别n心率（次/min）LVSP（mmHg）LVEDP（mmHg）±dp/dtmax（mmHg/s）2dp/dtmax（mmHg/s）心排量（L/min）AMI前106.8±3.5115.9±4.23.9±2.52750±5372613±2122.54±0.32AMI后180min105.5±2.8101.1±5.7△6.9±1.9△2405±408△2290±190△1.24±0.13△再灌注后60min106.7±3.6107.9±3.3△☆5.8±1.6△2258±541△△☆2098±212△△☆1.40±0.18△△通心络中剂量治疗组8AMI前107.6±3.6115.1±2.94.0±2.12823±5162571±2432.60±0.32AMI后180min107.5±3.6101.7±3.3△△7.2±2.1△△2398±468△2281±130△1.32±0.13△△再灌注后60min107.1±3.3108.1±2.9△☆6.2±1.6△△2308±551△2108±242△1.43±0.49△△通心络大剂量治疗组8AMI前107.9±3.3115.6±3.53.9±2.62877±5382498±1732.56±0.32AMI后180min106.6±2.7100.5±2.3△△6.4±2.8△△2422±514△△2134±177△△1.21±0.13△△再灌注后60min107.2±2.7111.0±2.3△☆4.8±1.8△☆2688±522△☆2323±164△☆1.89±0.29△☆注:与对照组相比，P＜0.05;与AMI前相比，△P＜0.05，△△P＜0.01;与AMI后180min相比，☆P＜0.05。2.2通心络对猪AMI再灌注后心肌无再流和梗死范围的影响AMI时，对照组MCE与病理染色测定的LA相当（P＞0.05）;2种方法所测定的ANR分别高达78.5%和82.3%，两者也显著相关（r=0.99）;NA为98.5%。提示AMI再灌注后ANR大，且结扎区心肌几乎全部坏死。与对照组相比，通心络小、中和大剂量通心络组LA差异均无统计学意义（均P＞0.05），但2方法所测ANR在中、大剂量组均显著降低（P＜0.01），也均显著低于小剂量组（P＜0.01），且通心络大剂量组也低于中剂量组（P＜0.05）;NA在中、大剂量组也显著降低（P＜0.05），后者显著低于前者（P＜0.05）。提示通心络能显著缩小AMI再灌注后SNR和梗死范围，且呈量效关系见表2和图1。表2各组猪AMI再灌注后心肌ANR和坏死范围的影响（±s，%）组别nMCELAANR病理染色LAANRNA对照组822.4±3.078.5±4.423.5±2.082.3±1.998.5±1.4通心络小剂量治疗组823.2±2.972.5±1.822.9±4.080.8±4.399.2±0.8通心络中剂量治疗组823.1±2.441.1±1.3*☆23.2±3.742.4±3.1#☆90.2±4.43△通心络大剂量治疗组822.9±3.024.1±1.9#☆▲22.9±3.625.0±4.2#☆▲81.2±8.8△▲注:与对照组相比，P＜0.05，#P＜0.01;与通心络小剂量治疗组相比，△P＜0.05，☆P＜0.01;与通心络中剂量治疗组相比，▲P＜0.05。2.3通心络对猪AMI再灌注后CBV的影响与假手术组相比，对照组和通心络各组AMI前的CBV差异均无统计学意义（均P＞0.05）;对照组再灌注即刻和60min时CBV比AMI前均显著下降（均P＜0.01），而中、大剂量通心络组CBV虽也均比AMI前显著降低（均P＜0.05或P＜0.01），但均高于对照组（均P＜0.05或P＜0.01），提示通心络能增加AMI再灌注后CBV见表3。图1各组MCE检查结果MCE测对照组（A、B）、通心络中剂量（C、D）和通心络大剂量治疗组（E、F）AMI的LA（A、C、E的灌注缺损区呈黑色）和再灌注后无再流区范围（B、D、F的无再灌注区黑色），通心络组无再流区明显缩小表3各组在各时间点CBV的变化（±s，ml/min）组别nAMI前再灌注即刻再灌后60min假手术组829.5±1.9--对照组831.2±4.115.8±3.114.3±1.2**通心络小剂量治疗组830.6±4.115.0±3.214.9±3.9**通心络中剂量治疗组829.2±3.717.2±5.2△189±3.6**△通心络大剂量治疗组831.2±4.023.8±3.7△△23.0±4.1△△注:与AMI前相比，P＜0.05，P＜0.01;与对照组相比，△P＜0.05，△△P＜0.01。3讨论AMI再灌注后无再流现象产生的核心机制是由于微血管结构和功能的完整性损伤或破坏。由于心肌微血管主要是由内皮细胞和基膜组成，故保护心肌微血管结构和功能完整性的关键在于保护微血管内皮细胞的结构和功能完整性。通心络是中医络病理论指导下的通络方剂，主要成分为人参、水蛭、全蝎、士鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤勺、冰片等，具有益气活血，通络止痛之功效，临床研究显示有解除冠脉痉挛、保护和改善内皮功能［7，8］的疗效，我们以猪AMI再灌注为模型，通过MCE（评价微血管、心肌灌注或无再流的金标准［9，10］）和病理染色［11］2种方法来评价通心络小、中（相当于人的常规剂量［12］）和大剂量对AMI再灌注后无再流的影响，获得了肯定结果。3.1通心络对猪AMI再灌注后血流动力学的影响本组猪AMI180min的收缩压、舒张压、LVSP、心排量和±dp/dtmax均下降，LVEDP均升高;再灌注后60min时上述指标变化不大，而且±dp/dtmax继续下降。显示大剂量通心络能改善AMI再灌注后的心功能，尚未见到类似的以大动物为模型的实验报道，仅有以大鼠为模型的实验结果与本结果一致［13］。通心络促使心梗再灌注后心功能恢复的机制尚不清楚，可能与通心络保护微血管完整性，保证心肌再灌注，从而减少心肌冬眠、顿抑和坏死有关。3.2通心络对猪AMI再灌注后无再流的影响本组活体MCE和病理染色2种方法均一致显示，猪AMI180min再灌注60min后出现了明显无再流;重要的是，通心络中剂量能使ANR分别降至41.1%和42.4%，比对照组低约49%，大剂量使ANR降至24.1%和25.0%，比对照组低约68%，又比中剂量组低约40%，提示通心络确实能显著减少猪心梗再灌注后ANR，且呈明显的量效关系。本组猪AMI再灌注即刻和再灌注后60minCBV降低至AMI前的45%～54%，这与Babbitt等［14］的报道一致，而中剂量和大剂量通心络分别可增加CBV至AMI前的61%和75%左右，这也与MCE和病理上ANR的明显缩少相吻合。通心络能有效防治无再流的机制尚不清楚，可能与通心络能保护微血管内皮的结构和功能完整性有关。3.3通心络对猪AMI再灌注后梗死范围的影响本组猪AMI180min再灌注60min后梗死面积达冠脉结扎区面积的99%;中剂量和大剂量通心络使猪心梗再灌注后梗死面积分别减少至90.2%和80.2%，分别缩小了10%和20%，也具有重要的临床意义。仅有1篇应用犬为模型在结扎冠脉30min再灌注后能缩小梗死面积［15］与本研究结果相符，提示通心络在缩小SNR、增加CBV的同时，确能缩小梗死面积。心肌长时间缺血本身可造成心肌细胞坏死，而再灌注后，由于无再流和再灌注损伤仍可使缺血区存活的心肌细胞发生进一步的损伤坏死。通心络缩小梗死面积的机制尚不清楚，也可能与减小ANR，减轻心肌再灌注损伤有关。至于小剂量通心络对防治无再流无效，可能是因为其剂量过小，仅为大剂量1/10的结果。总之，通心络能有效地防治心肌梗死再灌注后无再流，缩小梗死面积;中剂量有效，大剂量更好。参考文献［1］ItoH，MaruyamaA，IwakuraK，ET-al.Clinicalimplicationsofthe‘noreflow’phenomenon:apredictorofcomplicationsandleftventricularremodelinginperfusedanteriorwallmyocardialinfarction.Circulation，1996，93:223228［2］AbboKM，DoorisM，GlaziarS.FeaturesandoutcomeofnoreflowafterpercutaneouscoronaryinterventionlAmJCardiol，1995，75:778782［3］MorshimaJ.Longtermprognosticimpactofangiographicnoreflowphenomenoninpatienttreatedwithangioplastyforacutemyocardialinfarctionpossibleinvolvementofleftventricularremodeling.Circulation，1999，100（Suppl1）:451456［4］GershBJ.OptimalmanagementofacutemyocardialinfarctionAT-thedownofthenextmillennium.AmHeartJ，1999，138（2pt2）:188202［5］ReffelmannT，KlonerRA.The“noreflow”phenomenon:basicscienceandclinicalcorrelateslHeart，2002，87:162.168［6］RezkallaSH，KlonerRA.Noreflowphenomenon.Circulation，2002，105:656662［7］韩会萍，张秀荣.通心络胶囊对不稳定型心绞痛患者内皮功能的影响.现代中西医结合杂志，2004，13:307［8］文丹，郭道保，童朝辉.通心络胶囊对冠心病心绞痛患者内皮功能及血镁的影响.中国中医急症，2004，13:222.223［9］EeckhoutE，KernMJ.Thecoronarynoreflowphenomenon:areviewofmechenismandtherapies.EuropeanHeartJ，2001，22:729739［10］MadonnaM，CelaniF，FunaroS，ET-al.MyocardialcontrastechographyHistory，methodologyandclinicalapplications.MinervaCardioangiol，2003，51:647660［11］KlonerRA，GanoteCE，JenningsRB.The“noreflow”phenomenonaftertemporarycoronaryocclusioninthedog.JClinInvest，1974:14981508［12］徐叔云，卞如濂，陈修.药理实验方法学.第三版.北京:人民卫生出版社，2002.652.657［13］李渝琬，秦良才，苏寒冰.通心络胶囊对大鼠心肌缺血再灌注损伤保护作用的观察.海南医学，2003，14:9596［14］BabbittDG，VirmaniR，FormanMB.Intracoronaryadenosineadministeredafterreperfusionlimitsvascularinjuryafterprolongedischemiainthecaninemodel.Circulation，1989，80:13881399［15］赵明中，高承梅，张宇洋.通心络胶囊对实验性心肌缺血再灌注损伤保护作用的实验研究.中国中医基础医学杂志，2000，6:3638（本文发表于《络病学基础与临床研究》2005年）