李新立教授：急性心力衰竭诊治进展

监测24小时动态血压，提高降压治疗的质量王继光，李燕

临床病案讨论

Firebird2在分叉病变中的应用刘海波

急性心力衰竭是指急性心脏病变引起的心脏收缩力明显降低或心室负荷加重而导致急性心排血量显著、急剧的降低，体循环或肺循环压力突然增高，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血的临床表现。1　临床常见病因（表1）2　临床表现及分类2.1　慢性心力衰竭恶化或失代偿慢性心力衰竭患者在治疗过程中病情逐渐恶化或失代偿，有体循环和肺循环淤血表现如双下肢水肿、肝脏肿大、淤血、颈静脉怒张和呼吸困难。入院时患者如果有低血压常提示预后较差。2.2　肺水肿患者有严重的呼吸窘迫，两肺满布湿罗音伴端坐呼吸。未经氧疗前，动脉氧饱和度通常＜90%。2.3　高血压性心力衰竭多由高血压引起，常有外周血管阻力增加和心动过速的表现。有肺淤血体征，但无体循环淤血。这类心力衰竭患者对治疗反应较好，住院死亡率较低。2.4　心源性休克收缩压＜90mmHg，无尿或少尿[＜0.5ml/（kg・h）]。心律紊乱较为常见，易迅速发生器官灌注不足和肺淤血。2.5　单纯性右侧心力衰竭患者的临床表现多以低心排量为特征，无颈静脉压增高、伴或不伴有肝脏肿大和左心室充盈压降低。2.6　急性冠脉综合征和心力衰竭约15%的急性冠脉综合征的患者伴有急性心力衰竭的症状和体征。常与心律失常如心动过缓、心房颤动和室性心动过速有关。3　急性心力衰竭的诊断3.1　早期评估急性心力衰竭的临床诊断主要依据病史及正确的体格检查。系统评估非常必要。了解外周灌注情况，如皮肤温度、静脉压等。了解有无收缩期和舒张期杂音以及有无室性和房性奔马律（S3，S4）。急性期二尖瓣关闭不全很常见。同时要明确有无明显的主动脉瓣狭窄或关闭不全。心脏听诊可明确有无肺淤血。颈静脉充盈反映右心室充盈压增高。慢性心力衰竭失代偿时胸腔积液较为常见。3.2　心电图可提供关于心率、心律、心脏传导和引起心力衰竭常见原因的有意义的信息。可反映ST段抬高性或非ST抬高性心肌梗死。Q波常提示既往有透壁性心肌梗死。心室肥厚、束支阻滞、心电非同步化、Q-T间期延长等均可通过心电图明确。3.3　胸部X线所有急性心力衰竭患者一经住院就应立即进行胸部X线检查，以便评价肺淤血程度和其他肺部疾病，如心影增大、积液和渗出等。3.4　动脉血气分析所有严重呼吸窘迫的患者都应进行血气分析，了解氧分压、二氧化碳（CO2）分压和酸碱平衡的情况。由于组织灌注不足和CO2潴留引起酸中毒的患者预后较差。无创性脉氧监测常可替代血气分析，但对CO2分压和酸碱平衡状态不能提供有意义的信息。3.5　实验室检查初始诊断评估包括全血计数、K、Na、Cl、肾功能、血糖、白蛋白、肝功能和国际化标准比值（internationalnormalizedratio，INR）等。低钠和肌酐水平高是急性心力衰竭患者预后不良的征象。无急性冠脉综合征的急性心力衰竭患者肌钙蛋白可轻度升高。3.6　脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）急性期检测BNP和N-端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）对除外心力衰竭有阴性预测价值。关于急性心力衰竭脑钠肽的诊断标准目前还未有定论。3.7　超声心动图所有急性心力衰竭患者应尽可能及早地进行超声心动图检查以评估左右心室收缩功能、舒张功能、瓣膜结构和功能、心包情况及同步化等情况。4　诊断急性心力衰竭患者流程（图1）5　急性心力衰竭的治疗5.1　治疗目的和流程（1）治疗目的　快速改善症状和稳定血流动力学状况。（2）治疗流程（图2，图3，图4）[1]。5.2　氧疗伴有低氧血症的患者应尽早使用氧疗使氧饱和度≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者＞90%），严密监护有严重气道阻塞的患者以避免发生高碳酸血症。（1）无创通气的适应证：无创通气可用于无气管内插管的患者。急性心源性肺水肿和高血压急性左心力衰竭患者应尽早使用呼气末正压通气（PEEP）以便改善呼吸窘迫症状和相应的临床参数。PEEP无创通气通过降低左室后负荷改善左室功能。心源性休克和右侧心力衰竭患者慎用。（2）无创通气的禁忌症：①无意识、严重智力障碍或焦虑患者不能使用；②由于进行性危及生命的低氧血症需要立即气管插管的患者；③严重阻塞性气道疾病的患者。（3）无创通气的使用方法：①开始用5～7.5cmH2O的PEEP，逐渐滴定到10cmH2O临床有反应的水平；吸入氧浓度（FiO2）≥0.40。②持续时间通常为30min/h，直到患者气短和氧饱和度得到改善为止。（4）无创通气可能的不良反应：①右心力衰竭竭严重恶化；②高碳酸血症；③焦虑；④气胸；⑤抽吸。5.3　镇静或止痛对有气短、呼吸困难、焦虑和胸痛的急性心力衰竭患者早期就应给予吗啡。静脉给予吗啡2.5～5mg，可重复使用，监测呼吸情况。常有呕吐，可使用止吐剂。伴低血压、心动过缓、进行性房室传导阻滞或CO2潴留的患者慎用。5.4　袢利尿剂5.4.1　适应证　有肺淤血和容量过负荷症状存在的急性心力衰竭患者应静脉滴注利尿剂。5.4.2　使用方法　推荐初始剂量：呋塞米20～40mg，静推，或（布美他尼0.5～1.0mg；托拉塞米10～20mg）。起始阶段应定时监测患者尿量。可插导尿管监测患者尿量以便评价治疗反应。如果患者有容量过负荷时，呋塞米静脉滴入剂量可依据肾功能和口服剂量情况而增加。也可在给予初始剂量后连续静脉滴入。呋塞米总量在初始6小时内要＜100mg，在初始24小时＜240mg。5.4.3　与其他利尿剂联用　袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用可预防利尿剂抵抗。急性心力衰竭患者如果出现容量过负荷，袢利尿剂加用双氢克尿塞25mg（口服）以及安体舒通20～40mg（口服）。小剂量联用比单药大剂量更有效，且不良反应少。5.5　血管扩张剂5.5.1　适应证　收缩压>110mmHg的急性心力衰竭患者，推荐静脉应用硝酸甘油和硝普钠。收缩压在90～110mmHg的患者慎用。这些药物可以降低患者的收缩压、左心室和右心室充盈压以及外周血管阻力，改善呼吸困难。5.5.2　使用方法　初始硝酸甘油静脉推荐剂量10～20μg/min，如果需要，每3～5分钟按5～10μg/min增加剂量。注意监测血压，避免收缩压过度降低。慎用硝普钠，起始剂量0.3μg/（kg・min），逐步滴定到5μg/（kg・min），要建立动脉通路。奈西立肽静脉滴入速度可先按2μg/kg，再以0.015～0.030μg/（kg・min）的速度滴入。要严密监测血压，不推荐与其他扩血管药联用。5.5.2　不良反应　头痛。急性冠脉综合征患者慎用硝普钠，可致血压迅速降低。静脉滴入硝酸甘油或奈西立肽也可致低血压。5.6　正性肌力药物5.6.1　适应证　正性肌力药物仅用于收缩压低、伴有低灌注或肺淤血体征的低排心力衰竭患者。低灌注体征包括：四肢冰冷、皮肤潮湿、肝肾功能异常或神志异常。如果需要，正性肌力药物要尽早使用。一旦器官灌注得到恢复或肺淤血减轻要立即停用。因为虽然正性肌力药物能立即改善急性心力衰竭患者血流动力学和临床状态，但这类药物可促使或恶化心肌损害，最终导致短期和长期死亡率增加。正性肌力药物可阻止部分心源性休克患者的血流动力学进行性恶化，为机械辅助循环、左室辅助装置和心脏移植提供桥梁准备。正性肌力药物可引起房性和室性心律失常。5.6.2　使用方法　（1）多巴酚丁胺：通过刺激β1-受体兴奋产生剂量-依赖正性肌力作用。起始剂量：2-3μg/（kg・min）静脉滴注，无负荷剂量。依据临床症状、对利尿剂的反应和临床状态调整静脉滴注速度。可调至15μg/（kg・min），同时监测血压。接受β阻滞剂治疗的患者，多巴酚丁胺剂量应增加至20μg/（kg・min），才能恢复其正性肌力作用。（2）多巴胺：通过刺激β-肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量。一般使用中等剂量3～5μg/（kg・min）即有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺对心率＞100次/分的心力衰竭患者应慎用。一般情况下，多采用小剂量多巴胺与较高剂量多巴酚丁胺联合使用。（3）米力农：磷酸二酯酶（phosphodiesterase，PDE）抑制剂，可抑制环磷酸腺苷（cAMP）降解而发挥正性肌力和周围血管扩张的作用。同时增加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。使用方法：先按每10～20min给予25-75μg/kg静脉推入，然后按0.375～0.750μg/（kg・min）的速度静脉滴入。冠心病患者应慎用，因其可增加中期死亡率。（4）左西孟旦：是钙增敏剂，通过ATP-敏感K通道介导作用和轻微PDE抑制作用以扩张血管。其可增加急性失代偿心力衰竭患者心输出量、每搏输出量，降低肺毛细血管楔嵌压、外周血管和肺血管阻力。使用方法：先按3～12μg/kg静脉滴入，10分钟内后以0.05～0.20μg/（kg・min）的速度连续静脉滴入24小时。一旦病情稳定，滴注速度可增加。如果收缩压＜100mmHg，不需要弹丸静注，可直接先开始静脉滴入以避免发生低血压。（5）去甲肾上腺素：不作为一线药物。如果正性肌力药物仍然不能将收缩压恢复到＞90mmHg，则患者处于心源性休克状态时就应该使用[使用方法：0.2～1.0μg/（kg・min）]。（6）洋地黄制剂：这类制剂可轻微增加急性心力衰竭患者的心输出量和降低充盈压。仅用于心室率快的心房颤动患者。6　急性心力衰竭的预后我国没有相关的资料报告。2008年欧洲心脏病学会[2]（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）心力衰竭指南报告，急性冠脉综合征是新发急性心力衰竭的最常见原因，心源性休克住院死亡率高达40%～60%。而高血压性急性心力衰竭住院死亡率很低。因急性心力衰竭患者入院的平均住院日为9天。几乎半数的患者12个月内至少住院1次。60天内死亡和再住院预后终点达30%～50%。参开文献[1]黄峻．心血管疾病诊断流程与治疗策略[M]．北京：科学出版社，2007，100-105．[2]TaskForceforDiagnosisandTreatmentofAcuteandChronicHeartFailure2008ofEuropeanSocietyofCardiology.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008[J].EurHeartJ,2008,29（19）:2388-2442