人民健康

急性心力衰竭

心力衰竭是指当心脏功能具有一项能被证明为异常的情况而道使心排血量不能满足人体日常活动和机体代谢需要时所表现出来的一种病理生理过程，多为心脏疾病发展到一定程度，心肌收缩；驾力下降的结果。通常我们所说的急性心力衰竭多指急性左心功能的障碍。但在二尖瓣狭窄的病人，可以因为血液动力学的原因出现相应的左心衰竭的表现，而事实上心肌功能并无明显的受损。

一、心脏结构及泵功能

心脏是一个由心肌围成的空心球体。心脏共有四个心腔，即左右心室和左右心房。心肌的基本单位是肌节，正常情况下心肌舒张时的长度为1．8～2．0tan。当肌节长度超过2．3tan时，心肌即可发生不可逆的损害。

心脏作为一个泵，其每搏输出量取决于肌节的伸缩能力。肌节的伸缩范围越大，心肌就越有力，心输出量也就越大。心排血凋量等于每搏输出量和心率的乘积。在一定范围内，心率越快心排量越大；但如心率超过150次／分，由于心脏舒张时间过短，心室不能充分充盈，心排血量反而下降。

除心肌收缩力和心率外，心脏的充盈状况和心脏收缩时所受锾的阻力也是影响心排血量的两个重要因素。心脏的充盈情况我们称之为前负荷，即在心室舒张末期的心室容量。

二、急性心力衰竭

（一）急性左心衰竭

1．症状急性左心衰竭的病人主要出现急性肺水肿的表现：

（1）心悸急性左心衰竭的病人都有不同程度的心悸、心率增快，甚至出现各种心律失常。

（2）呼吸困难病人呼吸困难一般较重。急性心力衰竭的病人多出现突然发作的呼吸困难，而既往有慢性心功能不良的病人则表现为呼吸困难的进行性或突然性加重。病人主诉活动后气短、夜间憋醒或不能平卧、端坐呼吸等。

（3）咳嗽、咳痰及咯血左心衰竭的病人可因肺部淤血、肺内分泌物增多而出现咳嗽、咳粉红色或白色泡沫样痰及咯血。咯向量依不同的病人、不同病程而异。可以是痰中带血，也可以是喷射样咯血。

（1）发绀病人口唇、指端常出现明显青紫。发绀的程度随病人病情的加重而加重。

（2）肺部出现干湿哕音和胸水左心衰竭的病人以湿哕音为主而且多位于较低的位置，如双肺下部。部分病人可因气道痉挛而出现干性哕音或哮鸣音。有些病人可以出现胸水。

（3）左心室扩大和心律失常急性左心衰竭的病人都有不同程度的左心室扩大。病人均出现不同程度的心率增快，可以出现各种心律失常和舒张期奔马律。心前区第一心音减弱，肺动脉区第二心音亢进和收缩期杂音。交替脉是急性左心衰竭的另一个早期而典型的体征。

3．辅助检查

（1）X线胸片它是诊断心力衰竭的辅助措施之一。其表现为：心影增大：早期心脏向左下扩大，至晚期心脏向两侧扩大；间质和肺泡性肺水肿：肺纹理增厚，透光度下降，出现Kerley's线及以肺门为中心的蝶型阴影。

（2）超声心动图检查提示心腔扩大，射血分数下降。

（3）血液动力学检查。

（二）急性右心衰竭主要表现为原发病的症状和系统循环衰竭的症状，如剧烈胸痛、大汗、血压下降等。

三、急诊处理

（一）急性左心衰竭急性左心衰竭是急诊常见的急危重病症之一，对病人除应急处理外，应尽快转诊。

1．生命体征和血液动力学监测通常我们监测的项目有：心电、呼吸、血压。另外，血液气体分析，血液常规检查，血清电解质、肌苷、尿素氮等对判断心衰的程度以及机体的状况也有帮助。血液动力学检查是心衰确诊的重要依据。

2．减轻全身氧耗，增加氧气供应

（1）一般处理急性左心衰竭的病人往往因为自觉气短而采。取强制性坐位或半坐位，两腿应当尽可能下垂，以减少静脉回心血量。吸氧是急性左心衰竭病人治疗的重要措施之一。立即经鼻导管或面罩输入高浓度（5～lOL／min）的氧气，湿化瓶中可以加入少量酒精（使其成为20％一25％的酒精溶液）以消除气道中的泡沫。安慰病人是另一不可忽视的环节。使病人安静下来及较好地限制病人的活动可以减轻病人总的耗氧量和心脏负担，由此可以打破病人氧供不足和消耗过多的恶性循环，是急性左心衰竭潮的最简单而最及时的治疗措施。

（2）制动镇静对经过安慰不能安静、躁动严重或伴有心源潮性哮喘的病人可以选用吗啡2。5mg稀释后静脉注射或5～10嘴调皮下注射。如果出现吗啡过量引起呼吸抑制，可以使用盐酸纳络渭酮拮抗。严重者应当使用气管插管和人工通气。

（3）利尿通常利尿剂应当与控制钠的人量、休息和强心结翟合使用，同时应当注意记录病人的出入量，以防止出现电解质和蔼酸碱平衡紊乱。

我们常使用的利尿剂有：

速尿：20～40mg静脉注射或肌肉注射，可在2。3小时加倍剂量。速尿起效快，一般5，分钟即可发挥作用，作用可以维持l4～5小时。静脉注射速尿的速度不宜过快，以免发生耳聋。

利尿酸：作用与速尿相同，在对速尿反应不良的病人可以试用此药。临床用量为：25～50mg静脉注射。一次用药可维持6―8小时。每天用量为50~lOOmg。应用时应当注意钠、钾等电解质的丢失。

丁尿胺：是一种较强的利尿剂，其作用效力是速尿的50倍。临床应用剂量为：O．5～1．Omg静脉注射或口服。

应用利尿剂时应当注意血清钾水平，特别是使用洋地黄的病人，以免出现低钾血症和洋地黄中毒。

（4）扩张血管静脉扩张剂主要用于容量过多的病人，动脉血管扩张剂对血管收缩，血压升高的病人较为适用。

硝酸甘油：是一种静脉扩张剂，因为它能同时扩张冠状动脉和肺毛细血管，可以在一定程度上缓解心脏的缺氧。硝酸甘油可以静脉或口服给药。在治疗急性左心衰时，可以15。25t~rnin的速度静脉持续滴人或泵人。以后根据病人的血压和心脏情况调整给药速度。限定的最大给药剂量为200t,eCm~n。

酚妥拉明：是一种Q一受体阻滞剂，主要扩张动脉系统，对静脉作用很小。该药起效快，半衰期短。一般用法为：0．1m∥诚n走垂用，根据病人的血压增减用量，最大用量一般不超。过2mg／min。

哌唑嗪：是一种Q一受体阻滞剂，可以扩张小动脉和小静脉，有降压作用。较适用于高血压引起的心力衰竭，并可用于肾脏功能不全的病人。较长时间使用机体对本药可以产生耐药，但短期停药后即可恢复其作用。起始剂量为O．5~1．呱静脉注射，每6～8小时一次。必要时可增加剂量至2。3mg静脉注射。

硝普钠：可直接作用于血管平滑肌，使小动、静脉同时扩张，降低心脏前、后负荷。起效很快，一般用药2～5分钟即可使心脏负荷下降。药物半衰期短，一次用药可持续2～15分钟。给药方法多采用持续静脉滴注或泵人，以O．3叫（kg．min）开始，根据病人心衰症状和血压水平调整药物的剂量，最大用量400腭舢n。硝普钠的代谢产物为氰化物，应避免长时间使用（不超过72小时），特别是合并有肾功能不全的病人。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）临床上用于治疗急性左心衰竭的ACEI主要有巯甲丙脯酸，亦称开搏通。急性左心衰竭而不宜使用硝普钠的病人可以舌下含服开搏通12．5～25mg。以后每6～8小时口服12．5～25mg。最大剂量不超过450mgd。近年来ACEI的发展很快，现用于治疗急性心力衰竭的ACEI还有1l依那普利10～40mg，1次／d。

4．增加心脏排血量目前我们常用的增强心肌收缩力的药物有：

（1）强心甙类即洋地黄制剂，常用制剂仍然以西地兰和地高辛为主。在急性心力衰竭时，我们主要应用西地兰静脉注射o1=西地兰的有效血浓度（O．8~2．Ong／Ⅱ11）和中毒浓度（>2．0ng／m1）l≤很接近，所以在应用时应当掌握剂量。通常我们采用西地兰iiO．2～O．4呻用5％葡萄糖稀释后缓慢静脉注射，每日总量不得超灞过1．2mg，相邻两次给药时间在2．4小时。

毒毛旋花子甙对冠心病、高血压引起的急性左心衰竭的疗效较好。其常用剂量为：o．25～o．5mg用5％葡萄糖稀释后缓慢灞静脉注射。必要时在4～6小时后追加0．125mg。

急性心肌梗死、二尖瓣狭窄合并急性肺水肿的病人的治疗不能以强心为主，前者可以使梗死面积扩大；后者可以使肺水肿加。应当引起注意o

（2）儿茶酚胺类主要作用于心肌p一受体的药物为多巴酚，灞丁胺。其临床用量为2．5。20~eJ（kg・min），常被用于心力衰竭．酒的急诊处理，特别是合并有心源性休克的病人。

（3）非洋地黄tI~JL茶酚胺类强心药物有些药物如氨联吡啶潮酮和氨茶碱等药物均有不同程度的正性肌力作用和正性心率潮作用。